全腹腔鏡脾切除術(shù)107例臨床分析

陳堅(jiān)平，王衛(wèi)東，吳志強(qiáng)，馮劍平，劉清波，何 威，林 杰

(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院，廣東 佛山，528300)

全腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)以往主要用于治療特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)等各種血液系統(tǒng)疾病，并已成為治療ITP的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。近年，LS逐漸應(yīng)用于其他疾病的治療，如門靜脈高壓癥，并取得了一定效果。但術(shù)中大出血仍是阻礙LS普及的主要原因，安全、有效地離斷脾周韌帶與脾蒂是手術(shù)成功的關(guān)鍵［2］。2006年9月至2012年6月我們共行107例LS，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組107例患者中男69例，女38例;18～71歲，平均(43.6±15.3)歲。外傷性脾破裂出血6例(生命體征平穩(wěn))，ITP 7例，自身免疫性溶血性貧血1例，脾囊腫4例，脾血管瘤4例，脾淋巴管瘤3例，脾錯(cuò)構(gòu)瘤2例，脾結(jié)節(jié)樣增生1例，脾脈管瘤1例，淋巴瘤2例，肝硬化門脈高壓脾功能亢進(jìn)76例。76例肝硬化患者中，68例為乙型肝炎后肝硬化，其中17例有不同程度的飲酒史。8例無(wú)肝炎史，但均有多年的大量飲酒史，飲酒量0.5～0.75 kg/d。53例聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的患者，術(shù)前均有不同程度的嘔血、黑便病史，21例有多次硬化劑注射或套扎等內(nèi)科治療史，其中合并慢性結(jié)石性膽囊炎28例，慢性闌尾炎1例。76例肝硬化患者肝功能Child-Pugh A級(jí)56例、B級(jí)16例、C級(jí)4例，術(shù)前B超、CT檢查提示脾臟上下徑均超過(guò)15 cm，最大25 cm×18 cm×16 cm，術(shù)前胃鏡與上消化道鋇餐檢查提示食管靜脈均有中到重度曲張，實(shí)驗(yàn)室檢查提示紅細(xì)胞(2.01～4.97)×1012/L，白細(xì)胞(1.58～7.72)×109/L，血小板(26～69)×109/L，骨髓穿刺示血細(xì)胞增生象。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全麻，術(shù)前常規(guī)留置尿管、胃管，左側(cè)腰背部墊高10～30度，患者取頭高腳低10～30度右側(cè)斜臥位，根據(jù)不同的手術(shù)步驟靈活調(diào)整患者體位。顯示器置于患者頭部前方，術(shù)者立于患者右上方，扶鏡助手立于右側(cè)下方，二助立于左側(cè)。采用4孔法，切口位于臍下(10 mm)、劍突下與臍的中點(diǎn)(10 mm)、左側(cè)鎖骨中線(5 mm)、左側(cè)腋前線(10 mm)。氣腹壓力維持在12～14 mmHg。常規(guī)探查腹腔。6例外傷性脾破裂出血者，先吸凈腹腔積血及血塊600～1 200 ml，沖洗后了解脾臟破裂情況，脾臟裂口長(zhǎng)4～6 cm，4例裂口向脾門延續(xù)，2例有兩條裂口，裂口均被凝血塊覆蓋，仍有滲血。常規(guī)檢查副脾情況。顯露脾臟后，分三層分離脾臟。第一層:手術(shù)由脾下極開始。用超聲刀或LigaSure松解結(jié)腸脾曲，分離脾結(jié)腸韌帶，顯露脾臟下極。這樣可充分暴露第二層的脾蒂后方及脾腎韌帶。用無(wú)損傷胃鉗向右牽拉胃前壁，LigaSure離斷胃結(jié)腸韌帶左半側(cè)、脾胃韌帶中下段，其中小的入脾血管、胃短血管可直接用超聲刀離斷。脾臟最上極與胃底結(jié)合緊密，最上支的胃短血管與脾膈韌帶均有懸吊作用，留待第三層處理。第二層:于胰腺上緣尋找、分離、結(jié)扎脾動(dòng)脈主干，可減少脾臟充血，利于二級(jí)脾蒂血管的分離，尤其切除肝硬化脾亢患者的巨脾時(shí)。圍繞脾蒂進(jìn)行倒“人”字形游離。先于脾蒂前方骨骼化處理脾臟二級(jí)血管分支，用電凝鉤或超聲刀切開脾蒂漿膜層，緊靠脾臟分離脂肪、疏松組織，用大號(hào)直角鉗(1 cm)分離血管分支，根據(jù)血管分支選用合適的Hem-o-lok，近端上雙夾，遠(yuǎn)端上單夾，并剪斷。較細(xì)的分支也可直接用LigaSure凝閉后切斷。再輕柔向上撬起脾臟下極，分離左側(cè)的脾腎韌帶直至脾膈韌帶，再于脾蒂后方胰尾與脾臟間仔細(xì)游離，以防損傷胰尾，骨骼化處理入脾血管、胰尾。第三層:此時(shí)脾臟基本已無(wú)血液進(jìn)出，大部分脾臟已變?yōu)橛俸谏?。盡可能向上撬起脾臟，暴露脾膈韌帶與最上支胃短血管并離斷。這樣脾臟在原位已完全游離。將游離的脾臟裝入標(biāo)本袋，經(jīng)腋前線切口取出，用海綿鉗伸入標(biāo)本袋鉗碎脾臟后取出。沖洗腹腔，檢查脾床無(wú)出血后放置引流管。1例術(shù)中見闌尾與周圍粘連，并有質(zhì)硬糞石，28例合并慢性結(jié)石性膽囊炎，視術(shù)中情況增加切口，聯(lián)合切除闌尾、膽囊。

2 結(jié)果

105例成功完成腹腔鏡手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中3例發(fā)現(xiàn)副脾一并切除;同時(shí)行膽囊切除術(shù)28例、闌尾切除術(shù)1例、肝切除術(shù)3例、賁門周圍血管離斷術(shù)53例。手術(shù)時(shí)間50～245 min，平均(122.5±55.6)min;術(shù)中出血量30 ～1 000ml，平均(206.8±212.7)ml;術(shù)后12～24 h恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，24 h拔除胃管并進(jìn)流質(zhì)飲食。全組無(wú)手術(shù)死亡病例及門靜脈血栓形成。1例脾錯(cuò)構(gòu)瘤患者，術(shù)后由于短時(shí)間內(nèi)引流量較多，引流液顏色鮮紅而再次行腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)系取脾時(shí)意外撕裂大網(wǎng)膜導(dǎo)致出血，鏡下成功止血。3例術(shù)后死亡病例均為聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的患者，其中2例術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血，并且合并DIC死亡;1例術(shù)后大量腹水、肝功能衰竭，第2天死亡。37例肝硬化患者術(shù)后有中量淺黃色腹水，經(jīng)加強(qiáng)利尿、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后腹水消退。脾功能亢進(jìn)患者術(shù)后1周復(fù)查白細(xì)胞為(4.36～15.06)×109/L，平均(9.4±2.29)×109/L;血小板(80～567)×109/L，平均(263.4±109.9)×109/L。術(shù)后住院5～16 d，平均(6.3±2.8)d。隨訪1～6個(gè)月，ITP患者術(shù)后病情均完全緩解，術(shù)后2個(gè)月血小板計(jì)數(shù)為(110～230)×109/L。

3 討論

3.1 前入路分層解剖的操作要點(diǎn) 本組患者均取頭高腳低右斜臥位。實(shí)際操作中我們體會(huì)前入路分層解剖具有以下優(yōu)勢(shì):(1)避免了脾臟的過(guò)多翻動(dòng)，從而降低了因操作造成脾臟、脾蒂出血的風(fēng)險(xiǎn)。在術(shù)者完成整個(gè)分層解剖的過(guò)程中，第二助手只需將脾臟下端向上撬起并保持這個(gè)姿勢(shì)，簡(jiǎn)化了操作，節(jié)省了調(diào)整脾臟體位的時(shí)間，進(jìn)而縮短了手術(shù)時(shí)間。(2)脾門、胰尾暴露清晰。術(shù)者在解剖完第一層的脾結(jié)腸、脾胃韌帶后，可清晰暴露第二層的脾門及胰尾，再圍繞脾蒂進(jìn)行倒“人”字形游離，骨骼化處理脾門血管與胰尾，避免因暴露不清晰而損傷脾門血管、胰尾，造成術(shù)后出血、胰漏。(3)利用脾膈韌帶的懸吊作用，離斷脾蒂后第二助手繼續(xù)將脾臟下端向上撬起，這樣可充分顯露脾后背側(cè)，便于進(jìn)行第三層脾膈韌帶的游離。

3.2 脾動(dòng)脈的預(yù)處理 巨脾及門靜脈高壓癥脾的腹腔操作空間狹小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，操作難度高，預(yù)先處理脾動(dòng)脈可有效減小脾臟體積，利于降低手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。處理脾胃韌帶后沿胰體部上緣多可找到迂曲增粗的脾動(dòng)脈。超聲刀剪開動(dòng)脈鞘，自下而上鈍性游離脾動(dòng)脈，用Hem-o-lok夾或7號(hào)絲線結(jié)扎脾動(dòng)脈，使脾臟供血停止，從而縮小脾臟、減少出血，方便安全地切除巨脾［3］。

3.3 脾蒂處理的方法 脾蒂的處理是LS成功的關(guān)鍵之一。目前，國(guó)內(nèi)外多采用Endo-GIA離斷脾蒂，但其價(jià)格昂貴，脾蒂較寬時(shí)需多次使用，并且存在以下潛在危險(xiǎn):(1)釘合后脫釘或釘合不牢可引發(fā)脾門血管大出血;(2)切割脾蒂導(dǎo)致脾動(dòng)靜脈漏;(3)損傷胰尾導(dǎo)致胰漏。二級(jí)脾蒂離斷法切除脾臟的概念由彭淑牖等［4］首先提出。脾動(dòng)靜脈在接近脾門時(shí)分為3～5支終末支，被稱為二級(jí)脾蒂。二級(jí)脾蒂離斷法是在脾門將脾動(dòng)靜脈分支分別使用鈦夾或可吸收夾夾閉后離斷，避免了大塊集束結(jié)扎［5］。此方法具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)原位處理脾門血管，避免了損傷胰尾及脾蒂血管;(2)膈下感染、腹腔內(nèi)出血等術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，手術(shù)安全可靠;(3)原位二級(jí)脾蒂離斷，可減少血管牽拉及內(nèi)膜損傷，減少術(shù)后脾靜脈、門靜脈血栓及脾熱的發(fā)生;(4)用Hem-o-lok夾閉脾血管，減少了Endo-GIA的使用，降低了手術(shù)費(fèi)用，便于LS的推廣與普及。

3.4 術(shù)中出血的處理 出血是LS術(shù)中最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。術(shù)中少量、持續(xù)出血即可造成視野不清，手術(shù)難度增加，如出血量較大，鏡下很難止血，則導(dǎo)致被迫中轉(zhuǎn)開腹。因此，術(shù)中應(yīng)耐心細(xì)致地解剖，防止出血尤為重要。術(shù)中一旦發(fā)生出血，不應(yīng)驚慌，小的出血點(diǎn)可用超聲刀或LigaSure凝閉止血;出血量較大時(shí)，可先用紗布?jí)浩?，吸盡周圍積血，慢慢打開紗布，看清出血點(diǎn)或出血血管，用血管鉗夾住后，近端使用Hem-o-lok夾閉止血，切忌盲目鉗夾，以免造成損傷。脾動(dòng)脈結(jié)扎后，脾門出血多為靜脈，只要細(xì)心分離，一般不會(huì)造成嚴(yán)重出血，多可在腹腔鏡下止住。對(duì)于肝硬化門靜脈高壓癥患者，術(shù)后脾窩滲血較常見，切脾后應(yīng)仔細(xì)觀察手術(shù)創(chuàng)面，如有滲血仔細(xì)止血，最好縫合創(chuàng)面，徹底止血。脾周韌帶的游離，可采用鈍性分離法，用超聲刀或結(jié)扎束分離切斷，以減少術(shù)中出血。

總之，LS安全，微創(chuàng)，術(shù)中應(yīng)細(xì)致解剖、仔細(xì)操作，防止出血并安全有效地處理脾蒂尤為關(guān)鍵。

［1］ Hama T，Takifuji K，Uchiyama K，et al.Laparoscopic splenectomy is a safe and effective procedure for patients with splenomegaly due to portal hypertension［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2008，15(3):304-309.

［2］ 王衛(wèi)東，陳小伍，馮劍平，等.腹腔鏡脾切除術(shù)44例臨床分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(9):664-666.

［3］ 王衛(wèi)東，何威，吳志強(qiáng)，等.全腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合左肝癌切除一例［J］.中華外科雜志，2011，49(9):863.

［4］ 彭淑牖，彭承宏，陳力，等.避免損傷胰尾的巨脾切除術(shù)——二級(jí)脾蒂離斷法［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19(12):758-759.

［5］ 沈波，周景琳，虞洪，等.腹腔鏡下二級(jí)脾蒂離斷法脾切除術(shù)的療效及費(fèi)用分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(36):2581-2582.