中心靜脈壓與每搏變異度的關系

謝 海，李 艷，陳 勇，周 期

(1海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院，?？?70102;2海南省人民醫(yī)院)

每搏變異度(SVV)是一種可靠的預測液體反應性的動態(tài)血流動力學指標。許多文獻報道，與傳統(tǒng)容量監(jiān)測指標中心靜脈壓(CVP)相比，SVV有更高的敏感性與特異性［1～3］。臨床上許多設備都可以監(jiān)測SVV。本研究通過FloTrac/Vigileo心輸出量監(jiān)測儀，觀察SVV與CVP的相關性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2011年6月～2012年4月海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院擇期腹部手術患者31例，男18例，女13 例，年齡22～59(41．3 ±12．4)歲，身高154～179(165．3 ±6．8)cm，體質量 44 ～74(57．0 ±11．2)kg。心功能均Ⅰ級，ASA均Ⅰ～Ⅱ級。排除心律失常、心律不齊、心臟瓣膜病等影響血液回心不穩(wěn)定者以及術前需用心血管活性藥物影響心臟前后負荷者。病例退出標準:研究期間體位、手術操作等對胸腔內壓力變化有影響者，出現(xiàn)心肺腦血管意外者。所有患者試驗中未發(fā)生血液動力學不良事件，無一例退出。

1．2 藥品與設備

1．2．1 藥品 咪達唑侖:批號 20110226，10 mg/支，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司;芬太尼:批號080601，0．1 mg/支，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司;瑞芬太尼:批號1111009，1 mg/支，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司;順式阿曲庫銨:批號20110905，5 mg/支，東英(江蘇)藥業(yè)有限公司;異丙酚:批號H20110928，20 mL/支，阿斯利康制藥有限公司;七氟烷:批號1328，250 mL 100%，日本丸石制藥株式會社。

1．2．2 設備 FloTrac/Vigileo心輸出量監(jiān)護儀(EdwardsLifeseieneesIne，IrVine，California)、舒貝康中心靜脈穿刺包(佛山特種醫(yī)用導管有限責任公司)、Datex．ohmeda S/5 Aespive 麻醉機、Beneview T8多功能監(jiān)護儀、費森尤斯阿吉注射泵。

1．3 方法

1．3．1 麻醉與監(jiān)測 所有病例麻醉前未用藥，選擇靜吸復合氣管插管全麻。患者術前禁飲食10～12 h，入室后局麻下行橈動脈、頸內靜脈穿刺置管，動脈管與FloTrac/Vigileo監(jiān)測儀相連，靜脈管與CVP測壓管相連，在輸入基本信息和校準之后，監(jiān)測SVV和CVP。靜脈全麻快速誘導插管，注射咪唑安定0．1 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg、異丙酚 1 mg/kg、順式阿曲庫銨0．15 mg/kg，行氣管內插管。插管成功后，再連接Datex．ohmeda S/5 Aespive麻醉機行機械通氣，設定潮氣量8 mL/kg、吸呼比1∶2，并調節(jié)呼吸頻率(10～16次/min)使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在30～40 mmHg;吸入1個 MAC的七氟醚，靜脈泵注瑞芬太尼、異丙酚、順式阿曲庫銨維持麻醉，記錄麻醉開始后10(T0)、20(T1)、30(T2)、40 min(T3)4個不同時點的CVP和SVV，共124個時點數(shù)據(jù)。

1．3．2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18．0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)以±s表示，繪制SVV與CVP的散點圖。Spearman等級相關分析CVP與SVV的相關性。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

31例患者 124時點 CVP值(6．1±2．7)cmH2O，SVV 值 14．2% ±5．8%。CVP值為 1～14 cmH2O的對應 SVV值分別為 29．6% ±5．0%、20．3% ±3．0%、17．9% ± 4．8%、15．4% ± 2．6%、13．2% ± 4．3%、11．5% ± 3．3%、10．5% ± 3．5%、10．1% ± 3．8%、9．3% ± 4．0%、8．8% ± 2．6%、7．7% ±2．1%、6．8% ±3．3%、6．2% ±2．1%、6．0%±2．5%。SVV 與 CVP的相關系數(shù)為 －0．725，95%置信區(qū)間為 －0．625～ －0．804。SVV與 CVP的散點圖見圖1。

圖1 CVP與SVV的散點圖

3 討論

CVP是指胸腔內上腔靜脈和下腔靜脈入右心房處的壓力，是反映右心房前負荷的指標，正常范圍為5～12 cmH2O。然而，CVP是靜態(tài)的、通過壓力代容積方法間接反映心臟前負荷的指標，受體位、手術操作、心室順應性、血管張力和胸腔壓力等因素的影響［4，5］。近年來，動態(tài)血流動力學參數(shù) SVV用于預測心臟前負荷狀態(tài)，并顯示出了較高的敏感性和特異性，能很好地反映患者的血容量狀況［6～9］。SVV比常用傳統(tǒng)監(jiān)測指標HR、MAP、CVP、PAOP等對于優(yōu)化心輸出量、保證重要臟器血供更有優(yōu)勢［10］。SVV的診斷閾值為13%;SVV＜13%提示有效循環(huán)血容量充足，此時給予過多液體不能增加心輸出量，可能加重心臟負擔;SVV＞13%提示可能的容量不足，需補充血容量。然而，有時對血容量的評判不僅僅是充足與不充足，臨床上需要更具體地了解血容量的多少，單靠13%作為診斷臨界點未免有局限性。所以，通過研究CVP與SVV的相關性，可為SVV廣泛應用于臨床提供依據(jù)。

本研究結果提示，SVV與CVP顯著相關，說明SVV和CVP一樣能很好地反映患者的血容量狀態(tài)，這與其他學者得出的結論一致［10］。CVP值為5～12 cmH2O 時，SVV 值分別為 13．2% ±4．3%、11．5% ±3．3%、10．5% ± 3．5%、10．1% ± 3．8%、9．3% ±4．0%、8．8% ±2．6%、7．7% ±2．1%、6．2%±2．1%，符合血容量充足時SVV≤13%的參考范圍，血容量不足的 CVP 值分別為 4、3、2、1 cmH2O時，SVV 分別為 15．4% ± 2．6%、17．9% ± 4．8%、20．3% ±3．0%和29．6% ±5．0%，容量不足時 CVP值每下降1 cmH2O，SVV值變化幅度加大，提示血容量不足時SVV值變化靈敏。

本研究采集124個時點數(shù)據(jù)，證實CVP與SVV相關，但不同水平CVP對應的SVV數(shù)據(jù)的準確性有待更多的臨床研究。

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