依托咪酯聯(lián)合丙泊酚對全身麻醉手術(shù)患者血流動力學(xué)的影響

廖紅霞，張?zhí)靹?，盛春歡，汪 健，陳立強(qiáng)，金 宇

(上海市閘北區(qū)市北醫(yī)院，上海200435)

藥物誘導(dǎo)行全身麻醉時(shí)，可引發(fā)血流動力學(xué)改變，如變化過快可影響患者心臟、血管、血液、組織氧供、氧耗及器官功能的狀態(tài)等，甚至出現(xiàn)循環(huán)異常。因此，選擇合適的麻醉藥物，可減小患者血流動力學(xué)變化，增加高血壓或心臟病患者麻醉誘導(dǎo)的安全性。丙泊酚與依托咪酯均為靜脈誘導(dǎo)麻醉劑。丙泊酚可抑制氣管插管所致心血管系統(tǒng)興奮，但可引發(fā)誘導(dǎo)后低血壓及心率(HR)變緩等［1］;依托咪酯對氣管插管前后血流動力學(xué)影響較小，但可誘發(fā)心血管系統(tǒng)興奮［2］。2010年1月～2012年1月，我們觀察了依托咪酯聯(lián)合丙泊酚對全身麻醉手術(shù)患者血流動力學(xué)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇全身麻醉手術(shù)患者，ASA I～Ⅱ級;排除合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺器質(zhì)性疾病，合并內(nèi)分泌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，體質(zhì)量超重者。將入選的54例患者隨機(jī)分為觀察組28例和對照組26例。觀察組男14 例，女10 例，年齡(43．7 ±4．4)歲，體質(zhì)量(64．2 ±0．5)kg，平均動脈壓(MAP)為(134 ±10)mmHg，收縮壓(SBP)為(127 ±11)mmHg，舒張壓(DBP)為(83±7)mmHg，HR 為(75±9)次/min;對照組男17 例，女11 例，年齡(42．7 ±4．0)歲，體質(zhì)量(63．4 ±0．7)kg，MAP(133 ±12)mmHg，SBP(129 ±10)mmHg，DBP(85 ±8)mmHg，HR(75 ±8)次/min;兩組資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 麻醉及觀察方法 兩組術(shù)前均予禁食、禁水，術(shù)前30 min肌注阿托品0．5 mg、苯巴比妥鈉0．1 g，開放靜脈后給予乳酸林格液10 mL/(kg·h)。對照組靜注依托咪酯0．3 mg/kg，芬太尼3μg/kg，維庫溴銨0．1 mg/kg。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用丙泊酚1 mg/kg。兩組均于充分肌松后，30 s內(nèi)完成氣管插管。術(shù)中應(yīng)用芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨維持麻醉?；颊呔虘?yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管前1 min(T1)、插管即刻(T2)、插管后 1(T3)、5(T4)、15(T5)、30 min 時(shí)的 MAP、SBP、DBP、HR。

1．2．2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)采用ˉ±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組與觀察組 T1、T2、T3、T4時(shí)段，MAP、SBP、DBP、HR均顯著降低，與T0時(shí)段比較，均顯著下降，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有顯著性意義(P均＜0．05)。對照組在 T1、T2、T3、T4時(shí)段，MAP 、SBP、DBP、HR 下降程度高于觀察組(P均＜0．05)。見表1。

3 討論

一般全身麻醉手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血較多。因此，麻醉時(shí)既要確保麻醉深度適當(dāng)、效果可靠，又要盡可能地維持循環(huán)平穩(wěn)，麻醉誘導(dǎo)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較大，易出現(xiàn)并發(fā)癥或意外。如出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，可引起心、腦等重要臟器灌注不足，導(dǎo)致心肌缺血、梗死等心血管并發(fā)癥和術(shù)后認(rèn)知功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥;并且，患者常合并不同的基礎(chǔ)疾病。因此，選擇合適的麻醉藥物，確保誘導(dǎo)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，是手術(shù)安全的重要因素。

表1 兩組不同時(shí)間段血流動力學(xué)指標(biāo)變化±s)

表1 兩組不同時(shí)間段血流動力學(xué)指標(biāo)變化±s)

注:與同組 T0比較，*P ＜0．05;與對照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P ＜0．05

組別 n MAP(mmHg)SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)觀察組28 T0 141±12 131±10 76± 9 74±10 T1 105± 9*# 107± 8*# 70± 8*# 69± 9*#T2 110±10*# 127±11*# 75± 9*# 75±10*#T3 117±11*# 129±12*# 77± 9*# 76± 8 T4 130±13*# 132± 9*# 76± 9*# 75± 9 T5 141±12 130±11 76± 8 76± 8 T6 140±13 131±11 77± 7 74± 8對照組 26 T0 139±10 130±11 77±11 75±12 T1 92± 8* 101±10* 62± 8* 65± 9*T2 94± 9* 122±12* 65± 6* 69± 7*T3 99± 9* 125± 9* 67± 9* 74± 9 T4 122±12* 123± 9* 73± 9* 77± 9 T5 138±12 129±11 76± 8 78± 8 T6 140±14 127±11 76± 9 76± 9

依托咪酯為咪唑類衍生的靜脈麻醉藥，是一種快速催眠性靜脈全身麻醉藥。其在麻醉初期即可促使大腦皮層睡眠，然后降低皮下抑制，具有鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘作用［3］。依托咪酯對交感神經(jīng)緊張性放電無影響，也不影響自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，因而不會導(dǎo)致血壓波動?；颊吣褪苄院茫涣挤磻?yīng)輕微。有觀點(diǎn)認(rèn)為，依托咪酯單次誘導(dǎo)后，對心血管系統(tǒng)影響輕微，血流動力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯改變，可維持心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定，適用于合并心、腦血管疾病及高齡手術(shù)患者［4，5］。但在氣管插管瞬間，常引起血壓心率的明顯波動［6，7］。其原因?yàn)樵跉夤懿骞軓?qiáng)刺激下，血壓和HR均大輻度上升，導(dǎo)致高血壓和心動過速患者明顯增加。對于高齡及合并高血壓、缺血性心臟病患者，氣管插管時(shí)血壓、HR的快速波動則具有一定危險(xiǎn)性。氣管插管時(shí)，血壓和HR的反彈遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于基礎(chǔ)值，加重了心臟負(fù)荷，增加了心肌氧耗，減少了心肌氧供，發(fā)生心血管意外的可能性增加。因此，也有觀點(diǎn)認(rèn)為依托咪酯不適用于合并心、腦血管疾病及高齡患者［8］。本研究也表明，對照組單獨(dú)應(yīng)用依托咪酯對于插管前、后的 MAP、SBP、DBP、HR均影響較大。

丙泊酚起效快速，持續(xù)輸注后無明顯蓄積，血藥濃度穩(wěn)定，安全性好。但丙泊酚藥代動力學(xué)受患者個(gè)體差異影響較大，對于年齡、性別、體質(zhì)量等因素較敏感;并且丙泊酚抑制心臟收縮，對循環(huán)系統(tǒng)影響較強(qiáng)，單獨(dú)應(yīng)用對于患者血液動力學(xué)影響較大［9，10］。本研究應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合依托咪酯行全身麻醉，對于患者插管前、后的 MAP、SBP、DBP、HR值的影響顯著低于單獨(dú)應(yīng)用依托咪酯組。但是，目前臨床上尚無理想的麻醉藥物在實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)麻醉誘導(dǎo)基礎(chǔ)上，能完全消除氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)［11，12］。丙泊酚聯(lián)合依托咪酯雖然效果確切，但仍然對插管前、后的血流動力學(xué)有一定影響，因此仍需加強(qiáng)監(jiān)控工作。

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