小瞳孔白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù)技巧

劉寶海

【摘要】 目的 探討小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)治療效果。方法 選取2010——2011年在我院收治的23例（26眼）施行白內(nèi)障手術(shù)的患者為研究對象，術(shù)前視力在光感-0.1。術(shù)后隨訪最長為12個月。結(jié)果 26眼術(shù)后瞳孔基本保持圓形、直徑約3-4mm，未見明顯虹膜后粘連或瞳孔括約肌受損。術(shù)后1個月裸眼視力<0.25者2眼（7.69%），0.25-0.4者7眼（26.92%），0.5-0.7者12眼（46.15%），≥0.8者5眼（19.23%）。結(jié)論 該技巧使手術(shù)過程便捷，故術(shù)后葡萄膜反應(yīng)較輕，前房積血、角膜水腫等并發(fā)癥亦較少。

【關(guān)鍵詞】 白內(nèi)障；小切口；囊外摘除術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.018 文章編號：1004-7484（2013）-08-4124-01

小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)因其手術(shù)療效佳已在基層醫(yī)院廣泛開展[1-2]，而在臨床上存在較多因葡萄膜炎、糖尿病等引起的各種合并有小瞳孔的白內(nèi)障者。在瞳孔難散大的情況下行小切口囊外摘除術(shù)，往往會導(dǎo)致晶狀體后囊膜破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。若采取對虹膜進行瞳孔緣剪開或扇形切除等方法，則術(shù)后瞳孔不圓及葡萄膜反應(yīng)較重。為提高此種術(shù)式在各類小瞳孔白內(nèi)障中的成功率和保持術(shù)后圓瞳孔，我們在術(shù)中采用一種新的技巧，效果較滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010——2011年在我院施行白內(nèi)障手術(shù)并隨訪3個月及以上患者23例（26眼），其中男15例，女8例，年齡45-89歲；均為在充分散瞳后瞳孔直徑≤4mm的并發(fā)性白內(nèi)障患者。其中由葡萄膜炎致虹膜后粘連者12眼，糖尿病致神經(jīng)末梢病變性小瞳孔[3]者14眼。除虹膜睫狀體炎外，還有由青光眼手術(shù)、外傷等所致的葡萄膜炎，皆為炎癥靜止期。術(shù)前視力在光感-0.1。術(shù)后隨訪最長為12個月。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前1小時復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳4次。球后阻滯麻醉。做上方以穹窿部為基底的球結(jié)膜瓣，角膜緣后2mm做眉弓狀鞏膜板層切口6mm，隧道式分離入透明角膜2mm，穿刺入前房，做約8mm長內(nèi)口。于9點位周邊角膜做約1.4mm輔助切口。前房注入黏彈劑。將細(xì)尖形虹膜回復(fù)器探入虹膜與晶狀體前囊膜之間分離粘連，再用兩個人工晶狀體調(diào)位鉤分別在水平方向和垂直方向相互反方向牽拉擴張瞳孔，直到瞳孔直徑在高黏彈性黏彈劑愛維擴張下達(dá)到5mm。如存在瞳孔機化膜，先用晶狀體囊膜剪剪開機化膜，然后將之剪去或撕去，再做牽拉擴張瞳孔達(dá)5mm。前房補充黏彈劑充分?jǐn)U撐瞳孔，做適當(dāng)大小的環(huán)形撕囊，用注水針頭對晶狀體行初步水分離，之后將接灌注液的手動注吸器由主切口進入前房，利用其不斷流入的灌注液行進一步的水分離，并一邊用注吸頭旋轉(zhuǎn)晶狀體核，一邊吸除皮質(zhì)，將核最小化。在灌注液壓的作用下使核上浮，在注吸頭旋轉(zhuǎn)核的同時輕壓一側(cè)核邊緣，使對側(cè)核邊緣旋出于瞳孔緣外，然后在翹出瞳孔緣的晶狀體核邊緣下注入黏彈劑，將核進一步翹起，同時在核前后注入足量黏彈劑，用黏彈劑針頭將核旋轉(zhuǎn)入前房，核前后表面分別注入黏彈劑，晶狀體線環(huán)水娩法取出核。如為IV-V級核，可將鞏膜外切口擴大到7mm。注吸器吸除皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，清除人工晶狀體前后殘留的皮質(zhì)及前房和囊袋內(nèi)存留的黏彈劑。前房注入縮瞳劑（0.1g/L卡巴膽堿液）。自閉鞏膜切口，電凝結(jié)膜切口。術(shù)畢，球結(jié)膜下注射地塞米松2mg和慶大霉素2萬U。術(shù)后局部和全身抗炎治療，局部復(fù)方托吡卡胺滴眼液活動瞳孔2次/日。

2 結(jié) 果

2.1 瞳孔狀態(tài) 26眼術(shù)后瞳孔基本保持圓形、直徑約3-4mm，未見明顯虹膜后粘連或瞳孔括約肌受損。

2.2 術(shù)后視力術(shù)后1個月裸眼視力<0.25者2眼（7.69%），0.25-0.4者7眼（26.92%），0.5-0.7者12眼（46.15%），≥0.8者5眼（19.23%）。影響視力提高的主要原因包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)萎縮等。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后2例前房出現(xiàn)Tyndall（+），無明顯滲出，經(jīng)全身和局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，1-2天后炎癥反應(yīng)消失；1例前房少許出血，2天后基本吸收；4眼出現(xiàn)角膜水腫，經(jīng)治療后水腫于2-4天消失；暫時性高眼壓（24-30mmHg）8眼，經(jīng)藥物控制后1-2天恢復(fù)到正常范圍。全部患者均未出現(xiàn)大泡性角膜變性、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

臨床經(jīng)常遇到因各種原因?qū)е碌男⊥装變?nèi)障，在瞳孔無法散大超過4.5mm時，即會對白內(nèi)障手術(shù)的安全性構(gòu)成威脅[4]，Guzek等前瞻性研究表明：小瞳孔是白內(nèi)障手術(shù)玻璃體脫出的高危因素。在小瞳孔白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中，關(guān)鍵步驟在于如何將晶狀體核脫入前房。以往曾采取虹膜節(jié)段切除、虹膜瞳孔緣切開或虹膜縱形切開等方法，這些措施雖有利于晶狀體核娩出，但存在組織損傷較重、部分術(shù)中需瞳孔成形而費時、術(shù)后瞳孔不圓等缺點。我們采用鞏膜隧道小切口，牽拉擴張瞳孔法結(jié)合高黏彈性黏彈劑擴撐瞳孔（低黏彈性黏彈劑對瞳孔擴撐力不足），聯(lián)合注吸器水分離脫核法處理小瞳孔和晶狀體核，具有操作簡便、對虹膜組織損傷小、不損傷瞳孔括約肌、術(shù)后能恢復(fù)生理性圓瞳孔等優(yōu)點。

我們采用的手術(shù)方法中關(guān)鍵的技巧在于如何將晶狀體核順利脫入前房。只要將晶狀體核成功脫入前房，則小瞳孔白內(nèi)障囊外摘除術(shù)難度就基本上同常規(guī)白內(nèi)障囊外摘除術(shù)。但在術(shù)中有時晶狀體核較難旋轉(zhuǎn)出瞳孔緣，這一般見于兩種情況：

3.1 在旋轉(zhuǎn)核的時候瞳孔又重新縮小 對策是向前房注入足量的黏彈劑，充分撐開瞳孔。因為此時的晶狀體核已最小化且已充分與囊袋分離，很容易用黏彈劑針頭將核旋轉(zhuǎn)脫入前房。

3.2 晶狀體前囊口撕的太小 同樣往前房注入足量的黏彈劑，充分撐開瞳孔，看到前囊袋口邊緣后，利用囊膜剪在3點處將前囊袋口邊緣剪開一約1mm長斜形小口，用黏彈劑針頭旋轉(zhuǎn)核將之脫入前房。在被觀察的26例中有9例采取這樣的處理，無一例出現(xiàn)剪開口延至后囊膜而引起玻璃體脫出現(xiàn)象。值得注意的是不能對前囊袋口邊緣進行放射狀剪開，這樣很容易引起后囊膜的裂口。要很好地完成此類手術(shù)，還要注意在擴張瞳孔前很好地去除瞳孔機化膜，充分分離虹膜后粘連，牽拉擴張要緩慢有度地進行，否則會將瞳孔緣撕裂，引起術(shù)后瞳孔不圓和前房積血。

由于該技巧使手術(shù)過程便捷，故術(shù)后葡萄膜反應(yīng)較輕，前房積血、角膜水腫等并發(fā)癥亦較少。只是暫時性的眼壓升高相對較多，有8例（30.77%），用藥1-2天后眼壓降至正常范圍，這可能與小瞳孔情況下囊袋內(nèi)黏彈劑難以除盡有關(guān)。

參考文獻(xiàn)

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