淺談門診大額補助資金的合理使用

楊芳

摘 要：隨著我國社會保障體系的日益健全、完善，近年來勝利油田的職工醫(yī)療保險保障水平也在逐步提高，油田自從2008年出臺了醫(yī)療保險門診大額補助政策，為保障參保職工的門診醫(yī)療起到了很大的作用，但這幾年門診補助費用支出也呈現(xiàn)出成倍增長的勢頭，怎樣更好地利用這項資金，讓參保職工真正享受到較高的醫(yī)療保障水平，是本文要探索的重要話題。

關(guān)鍵詞：勝利油田 醫(yī)療保險 門診 大額補助 合理使用 稽核

1、對油田門診大額補助的現(xiàn)狀分析

從2008年來，油田為了完善職工多層次的醫(yī)療保險保障體系，提高醫(yī)療保障水平，降低職工的門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，在記入門診賬戶、住院統(tǒng)籌、門診慢性病統(tǒng)籌報銷的基礎(chǔ)上，針對十一個規(guī)定的慢性病種以外的一些長期服藥的疾病及其它一些門診費用比較高的人群，油田出臺了門診大額補助政策，隨著職工醫(yī)療保障水平的提高，這幾年油田門診大額補助的費用支出也是飛速上漲，長此以往，這一項資金就會出現(xiàn)嚴(yán)重不足，全面分析可能有以下幾方面的情況：

1.1職工對政策了解不足

政策剛開始實施階段，廣大參保職工缺乏對政策的了解，以致達(dá)到條件的也沒有去辦理補助手續(xù)，導(dǎo)致了初期參加補助的人數(shù)很少。

1.2醫(yī)療價格上漲因素

比如藥品價格的上漲，雖然這幾年國家一再對藥品價格進(jìn)行限制，還對一些常用藥降低了價格，但有的醫(yī)療機構(gòu)，對降價的藥品用的少，高端的貴的藥品推崇備至；再就是過度檢查、過度治療的情況還是存在，一點小病就花費不菲。一年下來，生上幾次小病，跑幾次醫(yī)院，個人的賬戶金也就所剩無幾了，超出的費用也就進(jìn)入了門診大額補助的范疇。

1.3生存環(huán)境日益惡化

近年來各轄區(qū)參保職工普遍存在重大疾病發(fā)病率升高、發(fā)病年齡越來越小的趨勢?，F(xiàn)今社會生存環(huán)境被破壞得越來越嚴(yán)重，車輛增多、尾氣的排放、工業(yè)廢水廢氣的排放，造成了空氣被污染，飲用水有害成分嚴(yán)重超標(biāo)，食品安全也成了迫在眉睫的社會性問題，所有這些人類生存的基本要素的改變，導(dǎo)致了各種重大疾病發(fā)病率的升高，發(fā)病年齡也越來越小，非正常死亡的人數(shù)越來越多。這樣所產(chǎn)生的門診、住院費用也就相應(yīng)提高了，進(jìn)入門診大額補助的費用也就多了。

1.4各種人為的違規(guī)因素：

看到有門診大額補助措施，有些職工就全家都用一個人的名字看病、取藥，用完他個人賬戶金后就可以進(jìn)入門診大額補助，而節(jié)省了其他家庭成員的賬戶金的應(yīng)用。而有些參保職工為了謀取不正當(dāng)?shù)睦?，非法套用社保基金，自己本沒有什么病，大量地門診開藥，甚至在一些定點藥店，把社?？ó?dāng)成了購物卡使用，可以買到各種各樣的保健藥品、保健食品，這樣用完個人賬戶金以后就順理成章的進(jìn)入了門診大額補助的階段。

上述的這些因素直接或間接的造成了門診大額補助費用的迅猛上漲，給油田醫(yī)?；鹪斐珊艽蟮膲毫?，如果以這種速度上漲，未來可能面臨的就是資金不足，以致不能支付如此龐大的開支，只好降低或者取消這項補助措施，這樣一來那些真正長期服藥，患有各種慢性疾病的職工的門診醫(yī)療費就得不到應(yīng)有的保障。

2、幾點建議

2.1加大報銷審核力度

各社保所辦理門診大額補助時，要加大對門診大額補助費用的審核力度，對藥品的費用必須提供處方、發(fā)票、門診病歷，特別是手工書寫的大處方要重點審查；對一些大額的治療費、手術(shù)費用等，要提供門診病歷，進(jìn)行認(rèn)真比對，防止那些非醫(yī)保范圍的費用進(jìn)入到補助范疇。

2.2完善醫(yī)保應(yīng)用系統(tǒng)

對一些非醫(yī)療保險范圍的藥品費、治療費、手術(shù)費等，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用系統(tǒng)可以設(shè)置一下，在發(fā)票上注明是非醫(yī)保費用，這樣就可以避免了有些職工拿著在醫(yī)療機構(gòu)不能刷卡的鑲牙、美容治療類的發(fā)票二次到社保所里報銷，不合理使用醫(yī)?；?。

2.3加大政策宣傳力度

讓廣大參保職工全面了解醫(yī)保政策，遵守政策，不做違規(guī)行為，合理醫(yī)療，真正保障每個職工的權(quán)益。

2.4提升醫(yī)療保險稽核監(jiān)管的效能

醫(yī)?；耸菧p少和防范違規(guī)行為的利器之一，但醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象不會因為有了醫(yī)?；硕В灰徽?dāng)利益追求的土壤長期存在，違規(guī)行為就不會絕跡，因此，稽核監(jiān)管必須長期堅持下去， 要加強醫(yī)保稽核隊伍的建設(shè)，將醫(yī)保稽核制度化，而且，要利用信息化技術(shù)提升稽核監(jiān)控能力和水準(zhǔn)-實現(xiàn)監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防和事中控制轉(zhuǎn)型升級，實現(xiàn)監(jiān)控的精確化和精細(xì)化。

2.4.1嚴(yán)格對定點醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的管理

加大對臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的政策宣傳力度，把好就診第一關(guān)，對每位患者和社?？ㄟM(jìn)行比對，防止冒名頂替的發(fā)生，并且針對這些違規(guī)現(xiàn)象要制定嚴(yán)格的獎懲措施，建立醫(yī)師誠信檔案，對一些有違規(guī)記錄的醫(yī)師進(jìn)行重點跟蹤監(jiān)控，真正從源頭上杜絕違規(guī)行為的發(fā)生。

2.4.2加大對定點藥店的監(jiān)控

定點藥店是職工門診賬戶金不正當(dāng)流失的主要渠道之一，油田社保中心這些年出臺了一系列監(jiān)控措施，比如限制處方量，每日不能超過500元，對藥店制定了考核制度，定點藥店所屬的社保所負(fù)責(zé)對藥店進(jìn)行考核監(jiān)督，如果涉嫌違規(guī)，就不予結(jié)算刷卡費用，甚至取消定點資格。這些舉措在很大程度上遏制了定點藥店的違規(guī)行為，減少了門診賬戶金的流失，但還有極少數(shù)的還是受利益驅(qū)使，抱著僥幸心理，想違規(guī)套用醫(yī)?；?，針對這些，社保中心還是要加大監(jiān)控力度，一有違規(guī)，立刻查處，讓那些不正當(dāng)行為無處遁形。

總之，醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，它不僅是一個經(jīng)濟(jì)問題，而且是一個重要的社會問題和政治問題。經(jīng)過十幾年的探索，我們油田的醫(yī)療保險已經(jīng)逐步走向健康發(fā)展的道路，形成了自己完善的制度和體系，在全國同行業(yè)中也具有較高的保障水平，形成了我們獨有的油田特色。但我們也要深刻的認(rèn)識到打造真正的“質(zhì)量醫(yī)?！保瑸閹资f油田職工家屬創(chuàng)建一個優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)保障平臺，還需要我們長期的、不懈的努力，我們一定要堅持以參保職工家屬利益為出發(fā)點和落腳點，讓有限的醫(yī)保資金最大化的發(fā)揮它的保障作用，把勝利油田的醫(yī)療保險越辦越好。