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    電視胸腔鏡手術(shù)在急性膿胸治療中的應(yīng)用

    2013-04-07 07:22:42何海權(quán)林萬里龔蘭娟謝錫浩
    關(guān)鍵詞:膿胸膿液膿腔

    何海權(quán) 林萬里 陳 穎 龔蘭娟 謝錫浩

    (廣東高州市人民醫(yī)院胸外科,廣東 高州 525200)

    電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)是現(xiàn)代高科技和傳統(tǒng)外科手術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物,是一種全新的手術(shù)方法。它具有安全、微創(chuàng)、有效等特點,不切斷胸壁大塊肌肉和神經(jīng),因此患者術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、住院時間短、符合美容要求。目前廣泛應(yīng)用于胸外科的各個領(lǐng)域,急性膿胸是VATS治療理想的適應(yīng)癥之一。我院自2009年1月~2012年7月,對50例急性膿胸進(jìn)行了電視胸腔鏡下治療,效果良好,現(xiàn)報道如下。

    1 資料和方法

    1.1 臨床資料

    本組50例中男33例,女17例;年齡16~75歲,平均45歲;右側(cè)膿胸28例,左側(cè)膿胸22例。按病變范圍分,全膿胸21例,局限性膿胸29例;34例由肺部感染或胸膜炎引發(fā),3例為胸部手術(shù)后引流不通暢引發(fā),13例為外傷引起血?dú)庑睾髮?dǎo)致膿胸,平均病程為2周~6周?;颊咝g(shù)前均有不同程度的炎性反應(yīng)癥狀及呼吸道癥狀,經(jīng)保守抗感染及多次性胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流術(shù)治療,效果不佳。早期膿胸滲出液呈淡黃色,稀薄,白細(xì)胞計數(shù)不高,胸瓶內(nèi)胸水久置后可見纖維素性絮狀物漂浮其間。所有患者均起病急,13例患者持續(xù)發(fā)熱,大部分患者白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高,所有患者胸片X線檢查、胸部B超檢查 及胸部CT檢查均有陽性影像學(xué)表現(xiàn),多數(shù)病例術(shù)前已靜脈應(yīng)用抗生素,10例患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

    1.2 治療方法

    術(shù)前均予抗感染及全身營養(yǎng)支持治療,做好術(shù)前準(zhǔn)備檢查及工作。術(shù)前行胸部CT及胸部B超定位,以選擇合適的切口位置。手術(shù)時均采用雙腔氣管插管全麻,健側(cè)肺通氣,并取健側(cè)臥位,對全膿胸患者實施胸腔鏡下標(biāo)準(zhǔn)切口,對包裹性膿胸患者,依據(jù)術(shù)前胸部B超定位及胸部CT結(jié)果選擇胸腔鏡切口。一般在腋中線第七肋間或膿腔最低位和膿腔最大位做一約1.5 cm長的切口,切開皮膚及皮下組織、肋間肌后鈍性沿肋骨上緣分離,刺破胸膜,先用手指進(jìn)胸探查、分離防止損傷有粘連的肺組織,若感覺無明顯粘連,則用吸引器吸凈膿液后置入10 mm Trocar,將胸腔鏡置入,觀察積液、包裹及分隔情況。病變?nèi)魹榧毙詽B出期,則只需再切一個1.0 cm的小切口置入吸引器吸盡膿液即可。若病變?yōu)槔w維素期,可見胸腔內(nèi)有較多纖維素粘連帶及纖維分隔,胸膜充血明顯,肺組織尚柔軟,表面有膿苔及纖維膜,尚未形成纖維板。麻醉師鼓肺時肺膨脹好,在胸腔鏡引導(dǎo)下再做1~2個切口,用吸引器頭和無齒卵圓鉗打開分隔同時將膿苔及纖維膜清理,注意清理葉間積液,防止術(shù)后葉間積液,若感覺粘連較緊密不易分離,呈胼胝狀,觀察肺表面可見纖維板形成,麻醉師鼓肺時肺膨脹不全,則在胸腔鏡下做一大約6 cm長的輔助小切口,在胸腔鏡直視下把膿苔清除并行膿胸清理、臟層胸膜纖維板剝脫術(shù)。術(shù)后用大量溫生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔,再予過氧化氫沖洗胸腔,再次以溫生理鹽水沖洗干凈,麻醉師進(jìn)行膨肺觀察漏氣情況及肺膨脹情況,對肺表面多點少許漏氣者可予奈維修補(bǔ)即可,而漏氣嚴(yán)重者,可用1號絲線做褥式縫合并予奈維修補(bǔ)。最后關(guān)胸前倒入滅滴靈200 ml。術(shù)后留置1~2條胸管以利術(shù)后胸腔積液引流及肺復(fù)張。

    1.3 術(shù)后處理

    全身抗感染選用抗生素應(yīng)根據(jù)胸水及痰液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果。術(shù)后當(dāng)引流液清亮、胸管無漏氣,且引流量連續(xù)2 d少于50 ml/d,X線胸片顯示無氣胸及積液時,即可拔除胸腔引流管。術(shù)后加強(qiáng)祛痰、霧化及積極鼓勵患者咳嗽,拍背、下床活動及深呼吸等肺功能鍛煉。

    2 結(jié) 果

    50例患者均順利完成手術(shù),術(shù)中患者心電圖、血壓、血氧飽和度平穩(wěn),麻醉平穩(wěn)。術(shù)后所有患者的體溫在1周內(nèi)降至正常,10天血象恢復(fù)正常。出院后2個月復(fù)查,臨床癥狀緩解、胸片檢查示膿腔基本消失35例,臨床癥狀改善、胸片檢查示膿腔縮小3/4以上15例??傆行?00%。隨訪6個月無膿胸復(fù)發(fā)。出院后2個月肺功能明顯改善。

    3 討 論

    既往,對急性膿胸患者多采用局部反復(fù)胸腔穿刺抽膿、胸腔閉式引流、連續(xù)反復(fù)沖洗、全身抗感染及營養(yǎng)支持等保守治療,療程長,療效差,肺功能影響大;而開胸手術(shù)創(chuàng)傷大,恢復(fù)慢,患者痛苦大,有時甚至待纖維板形成后再行纖維板剝離術(shù),但對引流不佳或者包裹性積液患者療效欠佳[1]。另外抗生素往往對已形成的膿胸作用不大。筆者認(rèn)為,急性膿胸的治療原則是積極控制胸膜感染,盡快排除膿液,閉合膿腔,促進(jìn)肺復(fù)張。自電視胸腔鏡外科問世以來,微創(chuàng)外科日益受到重視。電視胸腔鏡具有安全微創(chuàng)及有效的特點,以廣泛用于胸外科各個領(lǐng)域。電視胸腔鏡手術(shù)可以在直視下進(jìn)行膿胸的清創(chuàng)及早期胸膜纖維板剝離術(shù),因此適用于急性膿胸的外科治療[2]。但并不是所有膿胸均適宜行胸腔鏡手術(shù),這就需要掌握手術(shù)時機(jī),美國胸科協(xié)會(ATS)依據(jù)膿胸的病理演變規(guī)律,將膿胸分為三期,這種分期為選擇治療方法提供了依據(jù)。I期滲出期,Ⅱ期膿液形成期,Ⅲ期纖維機(jī)化期。例如I期滲出期前2周僅需行閉式引流及抗生素治療即可痊愈,而滲出期后2周至膿液形成期,因分隔、包裹形成及膿液粘稠不易通過閉式引流及抗生素治療,這時就需要盡早通過胸腔鏡手術(shù)清除膿苔,揭破纖維分隔包裹、同時盡可能完全地剝離肺表面纖維膜,促使肺充分復(fù)張而達(dá)到消滅膿腔的效果,而纖維機(jī)化期行胸腔鏡手術(shù)不能達(dá)到與常規(guī)開胸手術(shù)相同的效果,故應(yīng)列為胸腔鏡手術(shù)禁忌證。

    因此電視胸腔鏡治療急性膿胸亦有其適應(yīng)證:①經(jīng)內(nèi)科正規(guī)抗菌治療1周以上療效不明顯者。②膿液黏稠或胸腔內(nèi)形成多房分隔,經(jīng)胸腔穿刺或胸腔閉式引流效果不理想者。③經(jīng)充分胸腔引流仍有肺膨脹不全者。④手術(shù)并發(fā)癥引起的膿胸早期。⑤胸外傷引起的血胸經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)治療效果不理想者。另外,術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)粘連緊密操作困難者,應(yīng)及時改為開胸清理術(shù),以免產(chǎn)生不必要的副損傷[3]。

    胸腔鏡手術(shù)時最好采用雙腔氣管插管全麻,這樣可以使患側(cè)肺隨意萎陷及復(fù)張。切口位置的選擇非常關(guān)鍵,一般根據(jù)術(shù)前胸部CT及胸部B超定位點而定,多取膿腔最低位盡量靠近第7肋間腋中線做胸腔鏡入口。以手指進(jìn)胸探查、分離防止損傷有粘連的肺組織,若感覺無明顯粘連,則用吸引器吸凈膿液后置入10 mm Trocar,將胸腔鏡置入,觀察積液、包裹及分隔情況。之后在胸腔鏡引導(dǎo)下確定其他1~2個操作切口及輔助切口進(jìn)行清除膿苔及膿液。用吸引器頭和無齒卵圓鉗打開分隔同時將膿苔及纖維膜清理,注意清理葉間積液,防止術(shù)后葉間積液。鏡下可有清晰的視野來清理和刮除膿苔、纖維膜,對肺臟損傷小,保證了手術(shù)的安全性,并可清除胸腔內(nèi)死角,及時發(fā)現(xiàn)支氣管胸膜瘺,一并予以修補(bǔ)或切除[4]。而對膿腔以外的胸膜粘連區(qū),在不影響肺復(fù)張的情況下我們主張盡量不要剝離,既可減少無謂的肺組織損傷和毒素吸收,又利于術(shù)后肺復(fù)張。

    綜上所述,應(yīng)用電視胸腔鏡手術(shù)治療膿胸具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、減少并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,且療效確切,治愈率高,值得在臨床上廣泛推廣。但要把握手術(shù)時機(jī),同時也要把握好手術(shù)的適應(yīng)癥,這樣才能充分發(fā)揮電視胸腔鏡的優(yōu)點。

    [1] Cetindag I B,Neideen T,Hazelrigg S R.Video-assisted thoracic surgical applications in thoracic trauma[J].Thorac Surg Clin,2007,17(1):73-79.

    [2] Bo Young Kin,.Bong Suk Oh.Won Chae Jang.et al.Video-assisted thoracoscopic decortication for management of postpneumonic pleural empyema[J]. The American Journal of Surgery,2004,188(3):321-324.

    [3] 蘇學(xué)利 趙輝,應(yīng)用電視胸腔鏡治療急性膿胸21例體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(3):108.

    [4] Ayed AK,AL-Din HJ.The results of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax[J].Chest,2000,118(1):235-238.

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