術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治體會

劉國正　魏長華　王貴羅

【摘要】 目的：總結(jié)術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床特點(diǎn)，診斷及治療方法。方法：分析筆者所在醫(yī)院2003年6月-2011年6月收治的術(shù)后炎性腸梗阻53例臨床資料。結(jié)果：48例經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，5例行手術(shù)治療，1例出現(xiàn)腸瘺。結(jié)論：采用非手術(shù)的綜合治療炎性腸梗阻效果滿意，并發(fā)癥少，安全。手術(shù)治療較易出現(xiàn)并發(fā)癥，效果欠理想。

【關(guān)鍵詞】 術(shù)后； 早期； 炎性腸梗阻； 非手術(shù)治療； 診治

腸梗阻是普外科最常見疾病，其中腹部手術(shù)以后，不同時期出現(xiàn)的腸梗阻所形成的原因也不相同，治療措施亦不一樣。術(shù)后炎性腸梗阻一般發(fā)生在腹部手術(shù)后1～3周內(nèi)，系指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔炎癥等原因，導(dǎo)致腸壁水腫滲出，形成一種機(jī)械性與動力性同時存在的腸梗阻[1]。筆者所在醫(yī)院2003年6月-2011年6月收治的53例炎性腸梗阻，治療效果滿意，進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料53例，男31例，女22例，年齡16～81歲，平均49.5歲，術(shù)后早期炎性腸梗阻前一次有手術(shù)史19例，二次及二次以上手術(shù)史占34例。其中胃小腸手術(shù)18例，結(jié)腸（含闌尾炎）15例，肝膽胰脾手術(shù)11例，其他（包括婦科、腹膜后腫瘤等）9例。

1.2 臨床表現(xiàn) 53例中，16例血紅蛋白低于100 g/L，23例白蛋白低于60 g/L，營養(yǎng)不良32例，脫水電解質(zhì)紊亂17例，酸堿失衡9例。發(fā)生于1周內(nèi)17例，1～2周21例，2～3周12例，大于3周3例。其中出現(xiàn)惡心、嘔吐者38例（71%），出現(xiàn)腹脹者50例（94%），出現(xiàn)腹痛者35例（66%），出現(xiàn)肛門停止排氣者51例（96%）。

1.3 治療方法 本組5例因診斷為粘連性梗阻采取了剖腹探查手術(shù)。其他48例均采取保守治療：持續(xù)胃腸減壓，中心靜脈營養(yǎng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡，應(yīng)用白蛋白、血漿增加膠體滲透壓，同時應(yīng)用小量利尿劑及激素減輕腸壁水腫，應(yīng)用抗生素以及胃腸動力藥物。24例較重患者應(yīng)用生長抑素，應(yīng)用緩解湯灌腸并少量+胃管注入，腹部熱敷。

2 結(jié)果

48例經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。治愈時間7～27 d，平均13.4 d。住院期間，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)；5例手術(shù)患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例腸壁水腫，相互粘連，分離困難，未發(fā)現(xiàn)絞窄成角，僅1例出現(xiàn)成角，2例再次出現(xiàn)術(shù)后性炎性腸梗阻經(jīng)保守治愈，1例出現(xiàn)腸瘺經(jīng)保守引流76 d瘺管愈合。本組無死亡病例出現(xiàn)。

3 討論

3.1 診斷 術(shù)后炎性腸梗阻是腹部手術(shù)早期最常見的并發(fā)癥，一般發(fā)生在術(shù)后1～3周，術(shù)中長時間的腸管暴露，廣泛的粘連分離或腸排列等手術(shù)操作，腹膜炎、腹腔積血、積液或壞死組織和異物的刺激，可引起腸壁的炎癥反應(yīng)，包括充血、水腫、纖維蛋白滲出、腸管粘連和不通暢，造成梗阻[1]。術(shù)后炎性腸梗阻多見于手術(shù)創(chuàng)傷大，滲血多，體質(zhì)差，年齡大，手術(shù)時間長的患者，多發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)。術(shù)后腸蠕動一度恢復(fù)，肛門可有少量排氣排便，少量進(jìn)食后即出現(xiàn)梗阻癥狀。腸管廣泛水腫，相互粘連，腸腔變窄，舒縮性差，腸蠕動弱是炎性梗阻的主要原因，所以患者表現(xiàn)為腹痛往往較輕，腹脹比較明顯，可有惡心、嘔吐、肛門停止排便排氣。查體望診看不見腸型及蠕動波，觸診腹部質(zhì)地堅韌，無明顯腹肌緊張及反跳痛，觸及不到明顯包塊，叩診多為實(shí)音，聽診腸鳴音減少、減弱或消失，無氣過水聲及高調(diào)金屬音，體溫可高于38 ℃，白細(xì)胞一般小于15×109/L。腹部CT對炎性腸梗阻具有重要的診斷價值，可提示腸壁水腫、增厚、粘連、腸腔積氣，腸管擴(kuò)張和腹腔滲出等現(xiàn)象，同時排除其他腹部病變[2]。在本組中有5例采取手術(shù)治療，其中4例在診斷上誤為粘連性腸梗阻，而采取手術(shù)治療。探查結(jié)果并無明顯銳角及扭轉(zhuǎn)，內(nèi)疝及吻合口狹窄等出現(xiàn)，使患者再次遭受手術(shù)創(chuàng)傷。

3.2 治療 由于過去對術(shù)后早期炎性腸梗阻的認(rèn)識不足，大部分以急性腸梗阻行二次手術(shù)。術(shù)中往往發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)廣泛粘連，難以分離，強(qiáng)行分離易造成多處小腸破裂。行修補(bǔ)及小腸短路手術(shù)后，術(shù)后因腸管水腫愈合差，出現(xiàn)腸瘺幾率非常之高，即使不出現(xiàn)腸瘺，術(shù)后往往再次出現(xiàn)炎性腸梗阻，自1998年黎介壽院士《認(rèn)識術(shù)后早期腸梗阻的特性》發(fā)表后，在同行中引起強(qiáng)烈反響。保守治療的方法得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同，減少了因手術(shù)創(chuàng)傷所引起的并發(fā)癥，主要方法有：（1）禁食水，胃腸減壓，胃液腸液大量分泌，積聚腸腔后加重腸管水腫，有效胃腸減壓，能減輕腹脹，利于腸管水腫消散。（2）胃腸外營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡，利于腸管水腫消散，減少消化液分泌，利于腸蠕動的恢復(fù)。（3）善德定應(yīng)用，有效減少消化液分泌。（4）地塞米松的應(yīng)用可減輕炎性水腫，促進(jìn)炎癥吸收。（5）適當(dāng)應(yīng)用小量利尿劑及白蛋白，減輕腸管水腫。（6）大承氣湯灌腸，受到良好效果。由于炎性的梗阻病程稍長，國內(nèi)報道12～19.2 d[1]，Pickleman等[3]報告78例炎性腸梗阻保守治療，梗阻緩解時間為1～17 d，平均6.3 d，并認(rèn)為保守治療2周，如無緩解，則行手術(shù)探查。本組中48例經(jīng)保守治療痊愈。治愈時間7～27 d，平均13.4 d，3例治療時間大于3周，所以，在術(shù)后炎性腸梗阻治療中，只要無絞窄、腹膜炎癥，宜從嚴(yán)掌握手術(shù)適應(yīng)證[4]，只要病情穩(wěn)定，應(yīng)耐心觀察治療。尹路[5]曾報道1例經(jīng)保守治療58 d方緩解，本組中5例手術(shù)病例其中4例為診斷有誤，等待時間不足，過早手術(shù)。

3.3 預(yù)防 術(shù)后炎性腸梗阻是由于手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、腹腔異物、滲血滲液以及應(yīng)激多種因素所致，做好圍術(shù)期預(yù)防，提高對本病的認(rèn)識，能有效降低炎性梗阻發(fā)生率。（1）術(shù)前糾正低蛋白、營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂，增強(qiáng)患者抵抗能力。（2）入腹前徹底洗手，減少異物及滑石粉入腹，手術(shù)結(jié)束時大量生理鹽水沖洗腹腔。（3）手術(shù)中操作輕柔，注意保護(hù)腸管，避免頓性剝離，應(yīng)銳性剝離，盡量消滅腸管粗糙面使之漿膜化[6]，避免腸管長時間暴露于腹腔外。（4）對于手術(shù)創(chuàng)傷大，體質(zhì)弱，術(shù)后禁食時間長的患者，注意盡早加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)支持。（5）鼓勵患者術(shù)后早期適量離床活動。（6）應(yīng)用防止腸粘連劑，如透明質(zhì)鈉，醫(yī)用可降解防術(shù)后粘連殼聚糖等。

參考文獻(xiàn)

[1] 黎介壽.認(rèn)識術(shù)后早期炎性腸梗阻的特性[J].中國實(shí)用外科雜志，1998，18（7）：387.

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[3] Pickleman J，Lee R M.The management of patients with suspectedearly postoperative small bowel obstruction[J].Ann Surg，1989，212（1）：216.

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[5] 尹路，黎介壽，李寧.腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻的處理[J].金陵醫(yī)院學(xué)報，1997，10（2）：5.

[6] Bauer A J，Boeckxstaens G E.Mechanisns of postoperative-ileus[J].Neurogastro Enterol Motil，2004，16（Suppl 2）：54-60.

（收稿日期：2012-09-03） （本文編輯：李靜）