心臟再同步化治療心力衰竭3例分析

王瑞生

【關(guān)鍵詞】 心臟再同步化治療； 心功能不全

1 病例介紹

病例1，患者，男，67歲，因“胸悶、氣短半年，加重伴夜間端坐呼吸、咳嗽、咳痰3 d”入院。查體：血壓100/70 mm Hg，神志清楚，言語流利，五官端正，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈，雙肺可聞及濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心率72次/min，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，較柔和，不傳導(dǎo)，腹軟，肝脾未及，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，心臟彩超：左心室舒張末期直徑72 mm，EF值20%；心電圖：QRS波時(shí)限為0.13 s，呈左前分支阻滯圖形。入院診斷：擴(kuò)張型心肌病，心功能IV級(jí)。入院后給予強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、利尿治療，效果欠佳，仍然有心力衰竭癥狀。 采用左鎖骨下靜脈穿刺方法進(jìn)行心臟再同步化治療（ cardiac resynchronization therapy， CRT）。方法：（1）在局部麻醉下進(jìn)行左側(cè)胸前皮下切口，經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺方法送入起搏導(dǎo)線推送系統(tǒng)。在植入左心室導(dǎo)線之前，先進(jìn)行冠狀靜脈竇逆行造影，了解冠狀靜脈竇及心臟靜脈的情況，以便于插入冠狀靜脈竇導(dǎo)線至心臟靜脈-左室后側(cè)靜脈起搏左心室。在選定擬插管的心臟靜脈后，先將PTCA導(dǎo)引導(dǎo)絲插入電極導(dǎo)線中腔，然后將PTCA 導(dǎo)引導(dǎo)絲沿冠狀靜脈竇長(zhǎng)鞘送入選定的心臟靜脈，將電極導(dǎo)線沿PTCA導(dǎo)引導(dǎo)絲推送入心臟靜脈-左室后側(cè)靜脈。當(dāng)冠狀靜脈竇導(dǎo)線到位后，在起搏證實(shí)為左心室起搏心電圖圖形后，進(jìn)行左心室起搏閾值和其他參數(shù)測(cè)試，測(cè)試完畢后，將PTCA 導(dǎo)引鋼絲撤出，然后用切割刀片切割冠狀靜脈竇長(zhǎng)鞘，取出長(zhǎng)鞘，完成左心室電極導(dǎo)線的植入。（2）植入右心房電極導(dǎo)線至右心房右心耳，植入右心室電極導(dǎo)線至右心室流出道/右心室心尖部，將左右心室導(dǎo)線和右心房導(dǎo)線直接與三腔起搏器的左右心室插孔及心房插孔連接，最后再將起搏器植于左胸前皮下囊袋里，縫合切口。患者術(shù)前及術(shù)后在保持藥物治療不變的情況下，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖及彩色多普勒檢查以觀察雙心室同步起搏的血流動(dòng)力學(xué)效果。結(jié)果：心臟再同步化治療（CRT） 參數(shù)，右心房電極導(dǎo)線閾值0.5 V，P波感知峰值7.5 mV，阻抗660 Ω；右心室電極導(dǎo)線為螺旋電極，安置在右心室流出道，閾值0.7 V，R波感知峰值>19 mV阻抗640 Ω；左心室電極導(dǎo)線閾值2.5 V，R波感知峰值>19 mV，阻抗620 Ω。心臟再同步化治療（CRT）心力衰竭效果好，該患者心功能明顯改善，術(shù)后1周心功能達(dá)到Ⅱ級(jí)，夜間端坐呼吸癥狀消失，患者能上3樓，能做輕體力勞動(dòng)。心臟彩超示：左心室舒張末期直徑61 mm，EF值明顯升高，升為35%。

病例2，患者，男，68歲，因“胸悶、氣短7年，加重伴咳嗽、咳痰4 d”入院。查體：血壓90/60 mm Hg，神志清楚，言語流利，五官端正，頸軟，氣管居中，頸靜脈充盈，雙肺可聞及濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心率80次/min，律不齊，無雜音，腹軟，肝大肋下 2 cm，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果：心臟彩超：左心室舒張末期直徑74 mm，EF值28%；心電圖：QRS波時(shí)限為0.17 s，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。入院診斷：擴(kuò)張型心肌病，心功能IV級(jí)。入院后給予強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、利尿治療，效果欠佳，仍然有心力衰竭癥狀。采用頭靜脈切開方法進(jìn)行CRT。CRT 參數(shù)：右心房電極導(dǎo)線閾值0.6 V，P波感知峰值為3 mV，阻抗為500 Ω；右心室電極導(dǎo)線為螺旋電極，安置在右心室心尖部，閾值0.5 V，R波感知峰值20 mV：阻抗為520 Ω；左心室電極導(dǎo)線閾值0.6 V，R波感知峰值為20 mV，阻抗為440 Ω。心臟再同步化治療（CRT）心力衰竭效果好，該患者心功能明顯改善，術(shù)后1周心功能達(dá)到Ⅱ級(jí)，夜間端坐呼吸癥狀消失，患者能上3樓，能做輕體力勞動(dòng)。半年后復(fù)查，心臟彩超示：左心室舒張末期直徑71 mm ，EF值明顯升高，升為33%。

病例3，患者，女，72歲，因“反復(fù)心悸10余年，胸悶、氣短1月，加重伴咳嗽3 d”入院。查體：BP：110/80 mm Hg，

神清、語利，口唇稍發(fā)紺，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心界臨界大小，心率56次/min，律不齊，無雜音，腹軟，肝脾未及，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：心電圖示陣發(fā)性房性心動(dòng)過速。心臟彩超示LVDD：62 mm，EF：32%。入院診斷：擴(kuò)張型心肌病，心功能IV級(jí)。入院后給予強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、利尿治療，效果欠佳，仍然有心力衰竭癥狀。采用頭靜脈切開方法進(jìn)行CRT。CRT參數(shù)：右心房電極導(dǎo)線閾值0.4 V，P波感知峰值為4 mV，阻抗為520 Ω；右心室電極導(dǎo)線為螺旋電極，安置在右心室心尖部，閾值0.6 V，R波感知峰值18 mV，阻抗為660 Ω；左心室電極導(dǎo)線閾值：1.8 V，R波感知峰值為19 mV，阻抗為520 Ω。心臟再同步化治療（CRT）心力衰竭效果好，該患者心功能明顯改善，術(shù)后1個(gè)月心功能達(dá)到Ⅱ級(jí)，夜間端坐呼吸癥狀消失，患者能上3樓，能做輕體力勞動(dòng)。復(fù)查心臟彩超示：左心室舒張末期直徑57 mm，EF值明顯升高，升為47%。

2 討論

心臟再同步化治療（ cardiac resynchronization therapy， CRT）心力衰竭是當(dāng)今世界上最先進(jìn)的方法之一。對(duì)于難治性心力衰竭，藥物治療效果差，死亡率較高。心臟再同步化治療就是通過植入右心室及左心室電極，同時(shí)起搏左右心室，通過多部位起搏恢復(fù)心室同步收縮。其卓越的療效逐漸成為心力衰竭的有效治療手段。之所以對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行起搏治療，主要是因?yàn)樾牧λソ呋颊咄喜鲗?dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步，反映到ECG上表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯﹑室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯，尤其LBBB。而CRT通過在傳統(tǒng)右心房﹑右心室起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏，遵照一定的房室間期和室間間期順序發(fā)放刺激，能夠?qū)崿F(xiàn)正常的心房心室電激動(dòng)傳導(dǎo)，以改善心臟不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)房室﹑左右室間和左室室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的同步性。適應(yīng)證：（1）缺血性或非缺血性心肌??；（2）充分抗心力衰竭藥物治療后，NYHA心功能分級(jí)仍在III級(jí)或不必臥床的IV級(jí)；（3）竇性心律；（4）LVEF≤35%；（5）LVEDD≥ 55 mm ；（6）QRS波時(shí)限≥120 ms伴有心臟運(yùn)動(dòng)不同步。CRT成功的關(guān)鍵是需要經(jīng)冠狀靜脈竇植入左心室電極導(dǎo)線至一支心臟靜脈以起搏左心室，這是保證CRT療效的重要條件之一，同時(shí)也是CRT術(shù)的關(guān)鍵和難點(diǎn)[1]。本院所做的這3例患者中，1例左心室LVEDD分別為 72 mm ，EF值20%，心電圖QRS波時(shí)限為0.13 s，呈左前分支阻滯圖形，經(jīng)過強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、利尿治療，效果差，仍然有心力衰竭癥狀。采用左鎖骨下靜脈穿刺方法進(jìn)行CRT治療后，心功能明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)自如，夜間端坐呼吸癥狀消失，患者能上3樓，能做輕體力勞動(dòng)。另1例左心室LVEDD分別為 74 mm ，EF值28%，心電圖QRS波時(shí)限為0.17 s，呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，經(jīng)過強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、利尿治療，效果差，仍然有心力衰竭癥狀。采用頭靜脈切開方法安裝進(jìn)行CRT治療后，心功能明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)自如，夜間端坐呼吸癥狀消失，患者能上3樓，能做輕體力勞動(dòng)。第3例LVDD 62 mm ，EF 32%，采用頭靜脈切開方法安裝進(jìn)行CRT治療后，心功能均明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)自如，夜間端坐呼吸癥狀消失，患者能上3樓，能做輕體力勞動(dòng)。

心臟再同步化治療心力衰竭有很好的療效，可以在基層醫(yī)院開展。

參考文獻(xiàn)

[1] 金煒，孟偉棟，孫寶貴.成功植入左心室電極導(dǎo)線至起源異常的后側(cè)心臟靜脈一例[J].中華心律失常學(xué)雜志，2007，13（11）：154-156.

（收稿日期：2012-09-10） （本文編輯：車艷）