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    重型顱腦損傷致死患者的臨床法醫(yī)學(xué)病理鑒定分析

    2016-11-24 17:40王永青李耀芳
    法制與社會(huì) 2016年30期
    關(guān)鍵詞:法醫(yī)學(xué)

    王永青+李耀芳

    摘 要 目的:研究分析重型顱腦損傷致死患者的法醫(yī)學(xué)病理資料,為臨床鑒定提供參考。方法:收集了81例鑒定為重型顱腦損傷致死患者的案例資料,從致死類型、存活時(shí)間、致死原因等方面進(jìn)行分析研究。結(jié)果:重型顱腦損傷致死患者主要致死成因有原發(fā)性顱腦損傷、繼發(fā)性腦干損傷和并發(fā)癥,原發(fā)性顱腦損傷致死者34例(42.0%),繼發(fā)性腦干損傷者3例(3.7%),并發(fā)癥者2例(2.5%),原發(fā)性顱腦損傷合并繼發(fā)性腦干損傷者24例(29.6%),原發(fā)性顱腦損傷合并并發(fā)癥者4例(4.9%),原發(fā)性顱腦損傷合并繼發(fā)性腦干損傷及并發(fā)癥者14例(17.3%),且隨著存活時(shí)間的延長,致死原因越多樣。結(jié)論:對重型顱腦損傷致死患者的臨床法醫(yī)學(xué)病理鑒定應(yīng)該結(jié)合死亡事件、臨床資料、病理檢查等各方面因素綜合分析,以得到更為準(zhǔn)確的鑒定結(jié)果。

    關(guān)鍵詞 重型 顱腦致死 法醫(yī)學(xué) 病理鑒定

    作者簡介:王永青、李耀芳,山西省平陸縣公安局,主檢法醫(yī)師,主要從事法醫(yī)臨床和法醫(yī)病理的檢驗(yàn)鑒定工作。

    中圖分類號:D918 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A DOI:10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.10.314

    顱腦損傷是神經(jīng)外科的急癥,具有很高的致死率和致殘率,在臨床以及法醫(yī)病理學(xué)中十分常見。其中重型顱腦損傷患者常會(huì)合并有各種繼發(fā)性顱腦損傷以及多種并發(fā)癥,因此明確其致死原因、死亡時(shí)間、死亡方式等各方面之間的特點(diǎn)與聯(lián)系,對于給予準(zhǔn)確的鑒定結(jié)果十分重要 。

    本文就此基于81例重型顱腦致死患者的尸檢報(bào)告進(jìn)行分析研究,現(xiàn)結(jié)果如下。

    一、資料與方法

    (一)一般資料

    收集了2014年1月到2016年2月期間法醫(yī)病理鑒定中心的81例重型顱腦損傷致死患者的尸檢結(jié)果報(bào)告。所有案例均經(jīng)過了全面系統(tǒng)的尸體檢查,尸檢均在死亡后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,均經(jīng)過診斷明確為顱腦損傷及其并發(fā)癥所致死亡,排除顱內(nèi)腫瘤、病理學(xué)出血梗死等其他致死性原因。

    (二)方法

    對所有案例死者的一般情況、顱腦損傷原因、顱腦損傷類型、死亡原因、死亡時(shí)間等資料進(jìn)行分析,研究各因素之間的關(guān)系。

    (三)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS18.0系統(tǒng)軟件統(tǒng)計(jì)分析資料;其中計(jì)量資料用(€眘)表示,計(jì)數(shù)資料用(n,%)表示;P<0.05表示統(tǒng)計(jì)學(xué)分析上有意義。

    二、結(jié)果

    (一)死者的一般資料

    男性64例(79.0%),女性17例(21.0%);<6歲的嬰幼兒2例(2.5%),6-18歲青少年6例(7.4%),19-40歲的青壯年33例(40.7%),41-65歲的中老年28例(34.6%),>65歲的老年人12例(14.8%);顱腦損傷原因:意外跌倒者23例(28.4%),高處墜落者12例(14.8%),交通事故者28例(34.6%),受鈍器打擊者18例(22.2%)。其中小于6歲的嬰幼兒和65歲以上老年人意外跌倒所占的比例要明顯高于其他年齡段(P<0.05)。詳情參見表1。

    (二)死者的顱腦損傷及并發(fā)癥情況

    81例死者均出現(xiàn)不同程度的原發(fā)性顱腦損傷,其中腦挫裂傷者73例(90.1%),蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)者6例(7.4%),硬膜外血腫(EDH)者2例(2.5%);另有41例患者出現(xiàn)了繼發(fā)性腦干損傷,占50.6%。死者存活期內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥者27例(33.3%),其中肺部感染者21例,腎臟衰竭者2例,多器官功能衰竭者4例。詳情參見表2。

    (三)死者的死亡情況

    單一原發(fā)性顱腦損傷致死者34例(42.0%),單一繼發(fā)性腦干損傷致死者3例(3.7%),單一并發(fā)癥致死者2例(2.5%),原發(fā)性顱腦損傷合并繼發(fā)性腦干損傷致死者24例(29.6%),原發(fā)性顱腦損傷合并并發(fā)癥致死者4例(4.9%),原發(fā)性顱腦損傷合并繼發(fā)性腦干損傷及并發(fā)癥致死者14例(17.3%)。其中12小時(shí)之內(nèi)死亡者共23例,主要致死原因均為腦挫裂傷;12-24h內(nèi)死亡者12例,主要致死原因腦挫裂傷者8例,3例腦挫裂傷合并繼發(fā)性腦干損傷;1-3d內(nèi)死亡者11例,其中腦挫裂傷致死者3例,7例腦挫裂合并繼發(fā)性腦干損傷,1例腦挫裂合并肺部感染;3-7d內(nèi)死亡者15例,腦挫裂傷合并肺部感染并發(fā)癥者1例,腦挫裂傷合并繼發(fā)性腦干損傷者11例,SAH合并繼發(fā)性腦干損傷者2例,EDH合并繼發(fā)性腦干損傷者1例;一周以上死亡者20例,其中繼發(fā)性腦干損傷者3例,并發(fā)癥者2例,原發(fā)性顱腦損傷合并繼發(fā)性腦干損傷及并發(fā)癥者13例,原發(fā)性顱腦損傷合并并發(fā)癥者2例。并且隨著存活時(shí)間的延長,死者中出現(xiàn)因繼發(fā)性腦干損傷致死者增加,出現(xiàn)并發(fā)癥致死者增加(P<0.05)。詳情參見表2。

    三、討論

    顱腦損傷是臨床上常見的一種外科損傷,可以單獨(dú)存在,也可與其他損傷復(fù)合存在,多由交通事故、安全事故、高處墜落、意外摔傷、機(jī)械性暴力打擊等多種因素導(dǎo)致,根據(jù)病情輕重程度可以分為輕中重度型,其中輕型指單純性的腦震蕩或伴有顱骨骨折,中型主要是輕度的腦挫裂傷或伴有顱骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、無腦組織受壓,重型主要包括廣泛的顱骨骨折、廣泛的腦挫裂傷以及腦干損傷或者顱內(nèi)血腫 ,重型患者的死亡率與致殘率極高,而且死者導(dǎo)致患者死亡的原因和死亡情況的表現(xiàn)多樣,因此法醫(yī)學(xué)中需要結(jié)合多方面因素才能予以更加準(zhǔn)確的鑒定結(jié)果。

    本研究中對81例死者檔案資料進(jìn)行分析研究,結(jié)果顯示致使顱腦損傷的原因主要有交通事故、意外跌倒和鈍器打擊,以男性為主,主要發(fā)生人群以青壯年和中老年為主,并且在不同的年齡段其致使顱腦損傷的因素也不同,嬰幼兒以及65歲以上的老年人以意外跌倒為主,這與嬰幼兒運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)能發(fā)育不完善以及缺乏危險(xiǎn)保護(hù)意識有關(guān),而老年人則主要是因?yàn)樯眢w運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)能下降、自我安全保護(hù)能力降低以及由于骨質(zhì)疏松從而受到撞擊后更容易出現(xiàn)損傷;而中青壯年的損傷原因組成較多,各因素均可存在,無明顯的差異性 。

    顱腦損傷根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)的不同可以分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者常合并存在,頭皮損傷包括頭皮血腫、裂傷、撕脫傷,顱骨骨折包括顱骨蓋骨線狀骨折、顱底骨折、凹陷性骨折等,腦損傷主要包括腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、腦干損傷等;按照損傷發(fā)生的時(shí)間以及類型又可以分為原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷;根據(jù)顱腔內(nèi)容物是否與外界互通可分為閉合性顱腦損傷與開放型顱腦損傷 。其中頭皮損傷和顱骨損傷的致死率往往較低,主要是嚴(yán)重的腦損傷患者的死亡率或致殘率通常較高,并且重度腦損傷患者一方面會(huì)因?yàn)榇竽X受損而使神經(jīng)調(diào)節(jié)能力下降,另一方面受損所引起的機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)又會(huì)使機(jī)體免疫力和抵抗力下降,機(jī)體總體的各項(xiàng)機(jī)能水平下降,從而感染、器官衰竭等各種并發(fā)癥發(fā)生幾率增加 。

    本文研究的81例死者的致死原因主要包括原發(fā)性腦損傷、繼發(fā)性腦挫裂傷和并發(fā)癥,其中原發(fā)性腦損傷以腦挫裂傷為主,占90.1%,并發(fā)癥則以肺部感染為主。隨著存活時(shí)間的延長,導(dǎo)致患者死亡的因素更加多樣,損傷后12個(gè)小時(shí)內(nèi),患者死亡原因主要是腦挫裂傷為主;12-24個(gè)小時(shí)內(nèi)仍以腦挫裂傷為主,但有伴繼發(fā)性腦干損傷者;損傷后24小時(shí)到1周時(shí)間內(nèi),除了少數(shù)腦挫裂傷致死者外,繼發(fā)性腦干損傷和并發(fā)癥發(fā)生者增多,多數(shù)為腦挫裂傷伴繼發(fā)性腦干損傷及或并發(fā)癥;損傷超過1周,出現(xiàn)并發(fā)癥的患者繼續(xù)增多。對此進(jìn)行考慮分析,原發(fā)性顱腦損傷為顱腦損傷后立即出現(xiàn),主要造成廣泛的腦內(nèi)挫傷,以及可能引起腦組織結(jié)構(gòu)的破壞,而這段時(shí)間內(nèi)尚沒有明顯的腦疝和繼發(fā)性損傷形成,因此是損傷后短時(shí)間內(nèi)主要的致死原因,如果出現(xiàn)原發(fā)性的腦干損傷,也容易導(dǎo)致患者死亡 ;隨著病程的發(fā)展,腦組織的損傷會(huì)導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)的發(fā)生,引起明顯的腦組織水腫和顱內(nèi)壓力的進(jìn)行性增高,從而出現(xiàn)明顯的腦疝,壓迫腦組織產(chǎn)生繼發(fā)性的損傷,此過程常常于損傷后12-24個(gè)小時(shí)內(nèi)開始逐漸顯現(xiàn),往往持續(xù)1周左右的時(shí)間,因此此時(shí)間段內(nèi)繼發(fā)性腦干損傷成為重要的致死原因;而隨著病程的繼續(xù)增加,腦組織損傷情況可以通過有效的治療得到一定程度的改善,但由于腦損傷所致的機(jī)體調(diào)節(jié)、免疫機(jī)能的下降,此時(shí)間段內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生幾率增加,成為重要的致死原因,因此研究結(jié)果顯示1周以上的死者中,伴有并發(fā)癥的死者比例明顯上升。

    綜上可見,重型顱腦損傷致死者的成因、表現(xiàn)復(fù)雜多樣,應(yīng)該結(jié)合死者尸檢結(jié)果、病理學(xué)檢查、臨床資料等綜合分析,才能作出更加準(zhǔn)確的法醫(yī)學(xué)病理鑒定結(jié)果,提供更加真實(shí)、有效的法律依據(jù)。

    注釋:

    許光亞、李冬日、龔道銀,等.顱腦損傷死亡法醫(yī)病理學(xué)分析127例.中國法醫(yī)學(xué)雜志.2010,25(5).357-359.

    穆嬌、徐倫武、劉龍清,等.240例顱腦損傷死亡案例的回顧性研究.中國司法鑒定.2015(4).67-70.

    Gentleman SM,Leclercq PD,Moyes L et al.Long-term intracerebral inflammatory response after traumatic brain injury.Forensic science international,2004,146(2/3).97-104.

    尹治東、楊延林.重型顱腦損傷致死患者的臨床法醫(yī)學(xué)病理鑒定.法制博覽.2016(13).153.

    崔志宏、馬沁雅.機(jī)械性暴力致顱腦損傷的法醫(yī)學(xué)分析.臨床醫(yī)藥實(shí)踐.2014,23(4).317-319.

    穆嬌、張宏?duì)D、董紅梅,等.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病與顱腦損傷法醫(yī)學(xué)分析423例.全國第九次法醫(yī)學(xué)術(shù)交流會(huì)論文集.2013.25-28.

    張玲莉、陳曉瑞、趙小紅,等.道路交通事故顱腦損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定.中國法醫(yī)學(xué)雜志.2003,18(5).279-281.

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