全電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的臨床療效觀察

張?jiān)丛?呂強(qiáng)聲 戴佳鴻 錢士國 陳 成

(江蘇省濱海縣人民醫(yī)院，江蘇濱?？h 224500)

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)自20世紀(jì)90年代開展以來，已逐步在國內(nèi)外多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用［1～4］。腔鏡下肺葉切除術(shù)由于切口較小，在很大程度上減少了胸壁和肌肉的損傷，患者疼痛輕，術(shù)后瘢痕小，肺功能受損較小且擴(kuò)大了手術(shù)的適用范圍，從而縮短住院時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。我院自2011年3月至2013年3月共完成全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)39例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者共39例，其中男25例，女14例，年齡46～74歲，平均59．5歲。術(shù)前胸部增強(qiáng)CT均顯示肺部病灶，均為周圍型病變，病灶大小1．5～4 cm，肺門縱隔部淋巴結(jié)無明顯腫大。右肺上葉16例，右肺中葉2例，右肺下葉8例，左肺上葉7例，左肺下葉6例。其中支氣管擴(kuò)張癥2例，肺錯(cuò)構(gòu)瘤3例，肺硬化性血管瘤3例，肺癌31例。肺癌臨床分期(參照原發(fā)性肺癌診療規(guī)范2011年版):ⅠA期6例，ⅠB期10例，ⅡA期15例。全組病例中合并高血壓病19例，2型糖尿病8例。本組病例的入選標(biāo)準(zhǔn)為:心肺功能正常，肝腎功能正常;累及局部肺葉的良性病變，如支氣管擴(kuò)張癥;直徑小于4 cm的良性腫瘤;Ⅰ期和部分Ⅱ A期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)，腫瘤直徑＜3 cm，支氣管鏡提示無中央支氣管侵犯，CT提示肺門無腫大淋巴結(jié);胸膜腔無明顯粘連。排除標(biāo)準(zhǔn)為:全身情況較差，肝腎功能和凝血功能紊亂;不能耐受單肺通氣;體積較大的腫瘤(直徑＞4 cm)，包括良性腫瘤;中心性肺癌;胸腔內(nèi)有嚴(yán)重或致密粘連者;ⅡB～ⅢB期NSCLC，癌組織侵及主支氣管或侵及肺動(dòng)脈主干，肺門或縱隔淋巴結(jié)明顯腫大。

1．2 手術(shù)方法 全身麻醉，雙腔管氣管插管，術(shù)中健側(cè)單肺通氣。采用側(cè)臥加腰橋抬高體位。選擇腋中線第7肋間或者第8肋間作腔鏡孔，長約1．5～2 cm，于腋前線與鎖骨中線之間第3、4肋間(上葉和中肺葉切除)或第5肋間(下肺葉切除)，做長約3～4 cm的切口作為主操作孔，此操作孔位置靠近病灶或肺門附近，于腋后線與肩胛線之間約第5肋間做長約1．5 cm的切口作為輔助操作孔。手術(shù)過程中均不用肋骨撐開器，不切斷肋骨，所有手術(shù)均采用30°腔鏡(Olympus otv-s7)觀察并行手術(shù)操作。術(shù)中均采用內(nèi)鏡切割縫合器處理肺門部粗大血管及支氣管，采用7號(hào)絲線牽引血管或氣管有助于切割縫合器的插入。術(shù)中肺動(dòng)脈細(xì)小分支采用Hem-o-lock夾閉后剪斷，粗大的肺動(dòng)脈分支采用內(nèi)鏡切割縫合器處理，一般的組織均采用電鉤或者超聲刀分離，對(duì)于肺裂發(fā)育不良者采用切割縫合器閉合離斷。術(shù)前未明確診斷的肺癌患者術(shù)中常規(guī)先行楔形切除部分肺組織，術(shù)中快速冰凍切片，確診肺癌后再行肺葉切除術(shù)。雖然本組病例大部分為早期肺癌患者，但仍然按肺癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃。用卵圓鉗或抓鉗提起淋巴結(jié)及其周圍脂肪組織，采用電鉤或超聲刀游離，操作要小心，防止損傷周圍組織器官。右側(cè)肺癌肺葉切除時(shí)清掃 2、3、4、7、8、9、10 組淋巴結(jié)，左側(cè)則行清掃 3、5、6、7、8、9、10 組淋巴結(jié)。手術(shù)結(jié)束時(shí)，在肺裂發(fā)育不全者分離面涂噴生物蛋白膠并用奈維覆蓋，若肺裂處漏氣明顯，采用可吸收線連續(xù)縫合，胸腔內(nèi)置兩根細(xì)管引流，術(shù)后予雙氯芬酸鈉肛栓鎮(zhèn)痛。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后所有病例的病理分型、并發(fā)癥情況、胸管的引流量、胸管放置時(shí)間以及所有患者的住院時(shí)間。

2 結(jié)果

1例在處理右上肺靜脈時(shí)不慎將中肺靜脈撕破;1例在分離右上肺靜脈時(shí)致右上肺尖后段動(dòng)脈出血，術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸完成手術(shù)，其余均在胸腔鏡下順利完成手術(shù)。5例術(shù)后并發(fā)皮下氣腫，4～5 d后自行吸收;膿胸1例，置胸管引流后治愈;肺不張3例，鼓勵(lì)咳痰、抗感染后治愈;切口感染2例，換藥后治愈;心律失常3例，胸管拔除后緩解。本組初期手術(shù)操作時(shí)間相對(duì)較長，約150～220 min。操作25例后手術(shù)時(shí)間明顯縮短，一般為90～120 min，術(shù)后胸管引流量50～200 ml/d。胸管平均放置天數(shù)為4．5 d，平均住院時(shí)間為9．5 d。全組無死亡病例。術(shù)后很少使用杜冷丁等鎮(zhèn)痛劑。所有患者均獲得電話隨訪或門診隨訪，時(shí)間3～24個(gè)月，后期無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，所有肺癌病例無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，在西方發(fā)達(dá)國家已相當(dāng)普及［1，2］，近幾年來國內(nèi)開展病例數(shù)也逐漸增多［4］。我院腔鏡中心在多年開展微創(chuàng)外科手術(shù)的基礎(chǔ)上，兩年的時(shí)間共完成39例胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。

3．1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 腫塊直徑＜4 cm的良性腫瘤，無胸膜粘連，能耐受單肺通氣的病例都是腔鏡下肺葉切除的適應(yīng)證;對(duì)于肺癌，目前已被公認(rèn)的適應(yīng)證是Ⅰ期肺癌及部分Ⅱa期肺癌［5］，無明顯縱隔肺門區(qū)淋巴結(jié)腫大，肺門區(qū)的淋巴結(jié)腫大或融合成團(tuán)會(huì)在處理動(dòng)靜脈和氣管時(shí)帶來很大的困難。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，醫(yī)療器械的改進(jìn)和發(fā)展，其手術(shù)適應(yīng)證也必然會(huì)不斷改變。

3．2 操作孔位置的選擇 上肺切除時(shí)主操作孔應(yīng)正對(duì)上肺靜脈的水平位置，最好是插入腔鏡后再根據(jù)第一肺門上肺靜脈的位置來確定切口位置。本組病例上葉切除最高至第3肋間，下葉最低至第5肋間。

3．3 肺門血管的分離技術(shù) 肺血管的處理是腔鏡下肺葉切除的核心，處理不當(dāng)可導(dǎo)致大出血，是中轉(zhuǎn)開胸的最主要原因。在處理肺動(dòng)脈時(shí)注意以下幾點(diǎn):①必須掌握肺動(dòng)脈各分支的解剖及可能的變異，掌握肺動(dòng)脈、肺靜脈及支氣管周圍的毗鄰關(guān)系;②充分打開血管的鞘膜，在鞘內(nèi)分離肺血管分支是相對(duì)安全的操作方法;③血管游離時(shí)要足夠長，以免切割縫合器置入困難甚至撕破血管;④放置縫合切割器時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，垂直的角度更易置入，遇到阻力時(shí)立即調(diào)整放置方向，有時(shí)牽引線的幫助是很有效的;⑤血管處理前必須充分游離，防止損傷隱蔽的異常分支動(dòng)脈，特別是在處理上葉返支和下葉背段支時(shí)，可能存在多種變異，不能盲目的處理，處理上葉靜脈時(shí)必須辨別中葉及下葉靜脈，我們?cè)谔幚碇蟹戊o脈時(shí)有時(shí)會(huì)遇到發(fā)至上肺靜脈的小分支，上下葉靜脈共干的情況也時(shí)有發(fā)生;⑥細(xì)的血管用Hem-o-lock處理較為安全，動(dòng)脈近端夾2只，遠(yuǎn)端1只;⑦若血管或支氣管旁有淋巴結(jié)粘連時(shí)，先去除淋巴結(jié)，然后再處理血管或支氣管，致密的淋巴結(jié)應(yīng)采用鈍性分離的方法，出血時(shí)可用超聲刀止血;⑧術(shù)中一旦出血，先用小紗布?jí)浩戎寡鲗⒁曇疤幚砀蓛?，尋找出血來源，?xì)小的血管分支出血可通過鈦夾夾閉或者腔鏡下縫合術(shù)等方式止血，粗大的血管破裂出血我們選擇盡快開胸直視下處理，因?yàn)橹修D(zhuǎn)開胸可以說是對(duì)VATS的補(bǔ)充，并不是手術(shù)的失?。?］。

3．4 肺裂的處理 肺裂的處理要點(diǎn)主要是防止損傷肺動(dòng)脈。發(fā)育良好的肺裂可直接用電刀或超聲刀切開;對(duì)于完全肺裂發(fā)育不全者，首先在肺根部操作，先處理肺靜脈，然后依次處理動(dòng)脈、支氣管，最后處理葉間裂，整個(gè)操作過程中避開解剖葉間裂，不需在發(fā)育不全的肺裂和肺實(shí)質(zhì)中解剖游離肺血管，從而減少出現(xiàn)肺動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn);對(duì)于部分肺裂發(fā)育不良的患者，先打開肺門前后的縱隔胸膜，暴露肺靜脈，以肺靜脈確定肺裂位置，然后從肺動(dòng)脈表面緊貼肺動(dòng)脈向前和向后分別分離出一間隙，切割縫合器離斷肺裂，然后處理肺動(dòng)脈。

3．5 支氣管的處理 支氣管的處理與傳統(tǒng)開胸手術(shù)一樣，處理支氣管前應(yīng)首先剔除支氣管旁的淋巴組織或者肺組織，松解局部粘連，釘夾要與支氣管垂直，以免釘合不全。釘合前張肺檢查，釘合后若有漏氣可用可吸收縫線縫合，支氣管殘端不能太長或太短，以免影響臨近支氣管的通氣。

3．6 淋巴結(jié)的清掃 對(duì)于肺惡性腫瘤，系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃是必需的。國外眾多研究均認(rèn)為，胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃完全能夠達(dá)到系統(tǒng)清掃的目的，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，兩者在淋巴結(jié)清掃率和范圍上無明顯差異。左肺應(yīng)清掃第 3、5、6、7、8、9、10 組淋巴結(jié)，右肺應(yīng)清掃第 2、3、4、7、8、9、10 組淋巴結(jié)，應(yīng)根據(jù)淋巴結(jié)的回流方向，對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)清掃［7］。明顯腫大的淋巴結(jié)往往可能有轉(zhuǎn)移癌，腔鏡下摘除時(shí)會(huì)破壞淋巴結(jié)的包膜，造成腫瘤種植播散的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于術(shù)前CT提示肺門及縱隔淋巴結(jié)明顯腫大的患者，不適合行腔鏡下肺葉切除術(shù)，多個(gè)淋巴結(jié)腫大伴融合的患者，應(yīng)為胸腔鏡手術(shù)的禁忌證。

3．7 學(xué)習(xí)與訓(xùn)練 由于胸腔鏡下操作與傳統(tǒng)開胸手術(shù)操作方式不同，胸外科醫(yī)師要經(jīng)過相關(guān)的專業(yè)學(xué)習(xí)，同時(shí)手術(shù)室護(hù)士必須經(jīng)過相關(guān)的訓(xùn)練，術(shù)前要熟悉某些特殊器械的性能，熟悉整個(gè)操作步驟。高清的同步視頻對(duì)于手術(shù)的順利進(jìn)行十分重要，某些特制的吸引器和血管鉗對(duì)于減少副損傷、游離肺部的血管、縮短手術(shù)時(shí)間很有幫助。

近年來，大量回顧性研究以及Meta分析等均表明，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)在術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后化療耐受能力等方面均較傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口術(shù)式有一定的優(yōu)勢(shì)［8～11］。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)和手術(shù)操作技術(shù)的提高，腔鏡下肺葉切除術(shù)在肺部疾病外科治療中的范圍逐漸擴(kuò)大［12］。隨著胸外科醫(yī)師掌握胸腔鏡相關(guān)知識(shí)的積累和技術(shù)的逐步完善，腔鏡下肺葉切除術(shù)必將成為治療肺部疾病的常規(guī)手術(shù)方式。

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