舒芬太尼復(fù)合低濃度局麻藥在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

曹 云，江雪姣

（浙江省安吉縣第三人民醫(yī)院麻醉科，浙江安吉313301）

·臨床研究·

舒芬太尼復(fù)合低濃度局麻藥在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

曹 云，江雪姣

（浙江省安吉縣第三人民醫(yī)院麻醉科，浙江安吉313301）

舒芬太尼；臂叢；麻醉

1 資料與方法

1．1 一般資料：選擇60例肘關(guān)節(jié)及以下部位的外傷患者，擇期手術(shù)17例，急診43例。男性38例，女性22例，年齡17～60歲，體質(zhì)量40～75kg。ASAⅠ～Ⅱ級。外傷種類包括肌腱斷裂肱骨髁骨折、尺骨鷹嘴骨折、尺橈骨指掌骨骨折及手指斷裂。所選患者均意識清醒、查體合作，既往無心、腦、肝、腎、糖尿病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，且近期未用過鎮(zhèn)痛藥。隨機(jī)分為試驗(yàn)組（A組）和對照組（B組）各30例。所用藥物舒芬太尼（批號20080202，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）、羅哌卡因（批號20050674，安徽威爾曼制藥有限公司）、碳酸利多卡因（批號20043049，珠海潤都民彤制藥有限公司）。A組用藥方法0.89％羅哌卡因10mL＋1.73％碳酸利多卡因10mL＋舒芬太尼10μg＋生理鹽水至36mL（肌間溝20mL＋腋路16mL）；B組用藥方法為0.89％羅哌卡因10mL＋1.73％碳酸利多卡因10mL＋生理鹽水至36mL（肌間溝20mL＋腋路16mL）。2組均不加腎上腺素。

1．2 麻醉方法：術(shù)前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥納0.1g阿托品0.5mg。入室開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、HR、SpO2。2組操作均由同1名經(jīng)驗(yàn)豐富、工作10年以上的主治醫(yī)師完成。為完善臂叢神經(jīng)阻滯效果采用兩點(diǎn)阻滯法，肌間溝＋腋路阻滯。用7號輸液針穿刺肌間溝觸及異感后邊回抽邊緩慢注藥，以免誤入血管。觀察5min行腋路阻滯，視創(chuàng)傷部位決定在腋動脈搏動上方或下方作為穿刺點(diǎn)，針隨動脈搏動擺動為標(biāo)準(zhǔn)，回抽無血后注入局麻藥。術(shù)中全程面罩吸氧，流量2L/min。

1．3 觀察指標(biāo)：記錄2組臂叢神經(jīng)阻滯后0、5、10、15、30min所測生命體征數(shù)據(jù)、麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間。進(jìn)行神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜滿意度評價(jià)。優(yōu)，對術(shù)中刺激均無痛覺，患者安靜合作，手術(shù)順利完成；良，切皮有感覺，不痛，輔助咪唑安定1～2mg，順利完成手術(shù)；差，患者煩躁，輔助咪唑安定后仍不能耐受手術(shù)，需加局麻或改麻醉。同時(shí)觀察記錄呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行

2 結(jié) 果

2組臂叢神經(jīng)阻滯滿意，優(yōu)良率達(dá)100％，能滿足手術(shù)要求，麻醉起效時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。臂叢神經(jīng)阻滯后A組HR減慢，BP緩降，在15min內(nèi)穩(wěn)定；而B組HR增快明顯，BP升高明顯（P＜0.05）。A組麻醉持續(xù)時(shí)間明顯長于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1，2。

術(shù)中術(shù)后未發(fā)現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢現(xiàn)象。

表1 2組臂叢阻滯前后血壓、HR變化 （n＝30，±s）

表1 2組臂叢阻滯前后血壓、HR變化 （n＝30，±s）

*P＜0.05與0min比較（方差分析）SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；HR：heart rate

指標(biāo)組別119.3±10.2 B 123.7±16.3 130.6±17.8*128.9±14.6*121.0±16.2 117.5±9.8 DBP（mmHg）A 78.1±12.0 75.6±8.8 74.2±8.7 72.9±10.3 73.9±8.6 B 74.3±11.2 77.1±9.5 75.3±9.8 71.5±8.7 71.2±9.3 HR（次/min）A 83.4±13.2 80.4±10.9*80.1±11.1*82.3±10.2 83.2±8.5 B 81.3±11.3 98.5±15.8*93.6±12.1*96.6±3.6*0min 5min 10min 15min 30min SBP（mmHg）A 125.1±17.6 118.1±13.3*110.1±10.3*112.3±11.2*88.7±5.4

表2 2組麻醉起效時(shí)間和麻醉持續(xù)時(shí)間比較 （n＝30，±s，min）

表2 2組麻醉起效時(shí)間和麻醉持續(xù)時(shí)間比較 （n＝30，±s，min）

*P＜0.05與B組比較（t檢驗(yàn)）

組別起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間A 2.4±0.8 536±102*2.5±1.0 406±98 B

3 討 論

以清創(chuàng)縫合、吻合肌腱血管神經(jīng)、骨折內(nèi)固定為基礎(chǔ)的手外科，手術(shù)操作精細(xì)，要求麻醉既要達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，能耐受止血帶，又要求上肢保持一定的肌力，能配合進(jìn)行術(shù)中、術(shù)后觀察手部功能情況以判斷是否有肌腱損傷、神經(jīng)損傷。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，具有感覺運(yùn)動阻滯分離的特點(diǎn)，它的中樞系統(tǒng)毒性和心臟系統(tǒng)毒性都較傳統(tǒng)的布比卡因低［1］，這些特點(diǎn)都適合用于上肢手術(shù)的麻醉。對于臂叢神經(jīng)阻滯來說，起效快、作用時(shí)間長、阻滯完善無疑是我們追求的目標(biāo)。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，我們選擇兩路肌間溝＋腋路同時(shí)阻滯。兩路阻滯局麻藥用量多，為避免局麻藥過量中毒，也為加快臂叢神經(jīng)阻滯起效速度，局麻藥中加入碳酸利多卡因10mL。在上肢骨科手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯后常出現(xiàn)BP升高、HR增快，除患者因疼痛、精神緊張、恐懼而致中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮外，可能由于頸動脈竇和迷走神經(jīng)部分被阻滯，使交感神經(jīng)中樞興奮增強(qiáng)。為解決這一問題，我們在局麻藥中加入10μg舒芬太尼。舒芬太尼是人工合成的阿片類藥，其脂溶性高，是嗎啡的1 000倍，芬太尼的2倍，更容易穿透神經(jīng)細(xì)胞膜和血腦屏障，主要作用于脊髓表面阿片受體起作用。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)是芬太尼的5～10倍，并且有起效快、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無組胺釋放等特點(diǎn)［2］。蔡平等［3－5］采用小劑量舒芬太尼復(fù)合局麻藥用于頸叢阻滯，既消除患者的緊張、恐懼情緒，又使患者達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的滿意度。國外研究［6］表明，10μg舒芬太尼能迅速產(chǎn)生強(qiáng)大可靠的鎮(zhèn)痛效果，并持續(xù)1～3h，呼吸抑制發(fā)生較芬太尼弱且持續(xù)時(shí)間短，沒有組胺釋放，心血管影響輕。本研究結(jié)果顯示，低濃度局麻藥（0.25％羅哌卡因＋0.5％碳酸利多卡因）復(fù)合舒芬太尼10μg用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉持續(xù)時(shí)間明顯延長（P＜0.05），心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，不再出現(xiàn)BP升高、HR增快現(xiàn)象，與董亞靜等［7－8］報(bào)道的舒芬太尼能增加麻醉效果，麻醉作用時(shí)間延長，心血管更穩(wěn)定一致。舒芬太尼可使HR減慢的作用，本研究沒有發(fā)生竇緩現(xiàn)象可能與術(shù)前肌注阿托品有關(guān)。術(shù)中未發(fā)生呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)。舒芬太尼在神經(jīng)阻滯中發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的機(jī)制可能為：①舒芬太尼被周圍血管吸收入血作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果；②舒芬太尼直接作用于阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛［9］；③舒芬太尼可能直接通過外周神經(jīng)膜后被阿片蛋白直接轉(zhuǎn)運(yùn)至脊髓背角發(fā)揮作用或通過腋鞘彌散到硬膜外腔甚至珠網(wǎng)膜下腔再作用于脊髓背角神經(jīng)元起鎮(zhèn)痛作用［10］。舒芬太尼分布容積小，與阿片受體親和力強(qiáng)，因而作用時(shí)間長。本研究所用舒芬太尼劑量很小，未觀察到呼吸抑制、惡心嘔吐、皮瘙

癢等不良反應(yīng)。有研究認(rèn)為，舒芬太尼的不良反應(yīng)呈時(shí)間和濃度的依耐性［11－12］，但阿片類藥，須吸氧做好搶救準(zhǔn)備。

綜上所述，舒芬太尼10μg復(fù)合低濃度局麻藥進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，效果確定，麻醉持續(xù)時(shí)間長，心血管穩(wěn)定，不良反應(yīng)發(fā)生低，對創(chuàng)傷手外科是一種安全有效的神經(jīng)阻滯方法。臂叢神經(jīng)阻滯成功有賴于正確定位穿刺技術(shù)，如果用神經(jīng)刺激儀或超聲定位下穿刺，此方法效果會更好。

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（本文編輯：劉斯靜）

R614.3

B

1007-3205（2013）05-0607-03臂叢神經(jīng)阻滯由于相對費(fèi)用低，術(shù)中患者清醒，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，可用于急癥非禁食患者，在上肢手術(shù)中應(yīng)用極為廣泛。臂叢神經(jīng)阻滯易出現(xiàn)阻滯不全，再加之外傷患者由于疼痛、精神緊張，臂叢神經(jīng)阻滯后會出現(xiàn)心率（heart rate，HR）增快、血壓（blood pressure，BP）升高等不良反應(yīng)。本研究旨在觀察舒芬太尼復(fù)合低濃度局麻藥對臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響。

2012－09－10；

2012－10－23

曹云（1971－），男，浙江安吉人，浙江省安吉縣第三人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.05.045