重癥顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成死亡原因分析

王 坤，宿英英，王 淼，葉 紅，王 巖，陳立峰

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，北京100053；

2.河北省石家莊市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北石家莊050011）

·臨床研究·

重癥顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成死亡原因分析

王 坤1，2，宿英英1*，王 淼1，葉 紅1，王 巖2，陳立峰2

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，北京100053；

2.河北省石家莊市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北石家莊050011）

顱內(nèi)血栓形成；腦靜脈；危險(xiǎn)因素；預(yù)后

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是腦血管疾病中的一種少見(jiàn)類型，在美國(guó)和英國(guó)等歐美國(guó)家為3～5/100萬(wàn)人，占所有卒中的0.5％～1.0％［1－2］，病死率為8.3％［3］，主要為重癥CVT患者。中國(guó)相關(guān)流行病學(xué)資料并不清楚。在治療開(kāi)始時(shí)即發(fā)生昏迷、出現(xiàn)顱內(nèi)出血、在腦血管造影中顯示顱內(nèi)循環(huán)時(shí)間明顯延遲等很多因素被文獻(xiàn)報(bào)道為不良預(yù)后的預(yù)示因素。本研究對(duì)80例重癥CVT患者中發(fā)生死亡的15例進(jìn)行分析，探討患者的死亡原因，旨在為挽救患者生命以及改善不良預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料：2002年1月—2012年4月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科收治的CVT患者778例，其中符合重癥CVT標(biāo)準(zhǔn)患者80例，選擇其中15例死亡病例（18.75％）作為分析對(duì)象。CVT診斷標(biāo)準(zhǔn)采取2011年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和卒中協(xié)會(huì)推薦的腦靜脈血栓形成診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并經(jīng)神經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)。CVT重癥標(biāo)準(zhǔn)須符合以下任意一項(xiàng)臨床表現(xiàn)，昏迷（或格拉斯哥昏迷評(píng)分≤8分）、癲癇（或癲癇持續(xù)狀態(tài)）、顱內(nèi)壓增高（或腦疝）。年齡＜18歲、撤出治療、自動(dòng)出院患者除外。

1．2 方法：復(fù)習(xí)總結(jié)15例CVT死亡患者的病歷資料，對(duì)其病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行綜合分析。

2 結(jié) 果

2．1 性別及年齡：15例死亡患者中男性3例（20.00％），女性12例（80.00％）；年齡25～77歲，平均（41.27±14.77）歲，其中＜45歲青年患者10例（66.67％）。

2．2 起病形式及病因：急性起?。ǎ?周）9例（60.00％），亞急性起?。?周～1個(gè)月）3例（20.00％），慢性起?。ǎ?月）3例（20.00％）。病因包括妊娠相關(guān)6例（40.00％），高凝狀態(tài)5例（33.33％），不明原因4例（26.67％）。

2．3 癥狀體征：頭痛13例（86.67％），頭暈2例（13.33％），癲癇發(fā)作9例（60.00％），意識(shí)障礙12例（80.00％），肢體癱瘓6例（40.00％），失語(yǔ)3例（20.00％）。

2．4 病變部位：累及上矢狀竇13例（86.67％），橫竇12例（80.00％），乙狀竇11例（73.33％），直竇2例（13.33％），皮層淺靜脈1例（6.67％），竇匯1例（6.67％）。同時(shí)累及靜脈竇或靜脈數(shù)目＜3個(gè)者4例（26.67％），≥3個(gè)者11例（73.33％）。

2．5 病變嚴(yán)重程度

2．5．1 腦損傷：伴顱內(nèi)出血13例（86.67％），伴腦室受壓/中線移位11例（73.33％），伴顱內(nèi)壓增高（腦脊液壓力＞200mmH2O）10例（66.67％），伴腦疝10例（66.67％），伴腦梗死3例（20.00％）。

2．5．2 系統(tǒng)并發(fā)癥：呼吸衰竭（需機(jī)械通氣支持）15例（100.00％），高鈉血癥13例（86.67％），低鉀血癥11例（73.33％），高血漿滲透壓11例（73.33％），肝功能異常8例（53.33％），腎功能異常7例（46.67％），低蛋白血癥8例（53.33％），下肢靜脈血栓形成2例（13.33％）。

2．6 治療方法：內(nèi)科抗凝治療2例（13.33％）；內(nèi)外科聯(lián)合治療13例（86.67％），其中介入治療11例（73.33％），去骨瓣減壓術(shù)2例（13.33％），開(kāi)顱血

腫清除術(shù)2例（13.33％）。

3 討 論

由于CVT是一種少見(jiàn)的腦血管疾病，病因及臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，自然病程變化很大，長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為預(yù)后難以預(yù)測(cè)。國(guó)外已陸續(xù)有一些CVT預(yù)后研究，認(rèn)為CVT短期預(yù)后不良的相關(guān)因素包括昏迷、顱內(nèi)出血、頭顱CT上的空三角征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、局灶性神經(jīng)功能缺失、腦病表現(xiàn)、血性腦脊液、雙側(cè)錐體束征以及癲癇大發(fā)作等；提示預(yù)后良好的因素包括意識(shí)清楚、無(wú)顱內(nèi)出血或梗死表現(xiàn)、無(wú)腦病表現(xiàn)、青年人、單純顱高壓表現(xiàn)以及早期肝素治療［5－6］。

本組15例死亡患者中，男性3例（20.00％），女性12例（80.00％），青年患者（＜45歲）10例（66.7％）。這與Coutinho等［3］的研究結(jié)果（女性比男性有更好的預(yù)后，OR 3.7，95％可信區(qū)間1.9～7.4）相悖，分析其原因可能為本研究納入的重癥CVT患者，其中大部分為青年和女性，可能與妊娠相關(guān)。有研究［7］報(bào)道妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓的病死率高達(dá)33％。孕產(chǎn)婦易并發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓，可能與妊娠期或產(chǎn)褥期特殊的生理狀態(tài)有關(guān)。妊娠期婦女凝血因子（Ⅶ～Ⅺ）水平增加、纖維蛋白原及胎盤(pán)組織分泌的纖溶酶抑制物水平增加、纖溶酶原激活劑水平降低；分娩時(shí)產(chǎn)婦大量出汗、出血，使血液黏滯度增加、血流緩慢，均可使血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓。妊娠并發(fā)子癇及重度子癇前期時(shí)全血黏度明顯增加、血小板的激活功能亢進(jìn)及黏附和聚集性增強(qiáng)，使血液處于高凝狀態(tài)，從而促進(jìn)血栓形成。此外，剖宮產(chǎn)術(shù)、高齡產(chǎn)婦、妊娠期間大量嘔吐、并發(fā)感染以及產(chǎn)褥期活動(dòng)量降低、體液補(bǔ)充不足均易增加此病預(yù)后不良的發(fā)生。青年和女性患者與死亡和不良預(yù)后的關(guān)系，更應(yīng)引起足夠的重視。

顱內(nèi)靜脈血栓進(jìn)展速度以及累及的解剖部位對(duì)預(yù)后有影響，顱內(nèi)深靜脈系統(tǒng)血栓和小腦靜脈血栓較靜脈竇血栓形成預(yù)后差［8］。本研究15例死亡患者中，累及上矢狀竇13例（86.67％），橫竇12例（80.00％），乙狀竇11例（73.33％），同時(shí)累及靜脈竇/靜脈數(shù)目＜3個(gè)的病例有4例（26.67％），≥3個(gè)的病例有11例（73.33％）。這說(shuō)明同時(shí)累及靜脈竇/靜脈數(shù)目越多，靜脈回流越差，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。這與Andeweg［9］的研究論點(diǎn)相似，即顱內(nèi)靜脈的側(cè)支循環(huán)十分發(fā)達(dá)，椎靜脈叢可完全替代頸內(nèi)靜脈；脈絡(luò)膜靜脈及丘腦靜脈可替代大腦大靜脈；海綿竇可替代皮層靜脈和基底靜脈。只要主流靜脈和側(cè)支靜脈有一組保證通暢，顱內(nèi)壓及腦血流量就不會(huì)明顯改變。當(dāng)多支大腦深靜脈閉塞時(shí)，腦靜脈回流代償作用減弱，臨床癥狀加重，結(jié)局或預(yù)后不良。

本研究15例死亡患者中繼發(fā)腦損傷最多的是伴顱內(nèi)出血13例（86.67％），其他依次為伴腦室受壓/中線移位11例（73.33％），伴腦梗死3例（20.00％）。這與Breteau等［5］研究結(jié)果一致，但在其研究中顱內(nèi)出血占34.5％，腦梗死占16.4％。本研究顱內(nèi)出血發(fā)生率高，這可能與本研究對(duì)象均從重癥CVT中患者選出且均為死亡患者有關(guān)；同時(shí)也說(shuō)明出現(xiàn)顱內(nèi)出血、伴腦室受壓/中線移位、顱內(nèi)壓增高和腦疝等臨床表現(xiàn)的患者，往往預(yù)后不良。通常認(rèn)為直竇血栓或大腦大靜脈等腦深靜脈血栓的預(yù)后不良［5－6］，這些部位血栓形成可引起顱內(nèi)壓急劇升高及雙側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)水腫、梗死或出血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、昏迷甚至死亡。

CVT的腦并發(fā)癥是原發(fā)疾病的延伸和擴(kuò)展，病情可能因此而更加復(fù)雜和嚴(yán)重。由于顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成，腦靜脈血液回流受阻，同時(shí)引起腦脊液回流障礙，導(dǎo)致CVT患者早期即出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高。而急劇升高的顱內(nèi)壓亦反映了腦靜脈血栓形成廣泛以及側(cè)支循環(huán)代償不良，如未能及時(shí)診斷和治療，持續(xù)的高顱壓會(huì)導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮、靜脈性腦梗死和腦出血，甚至發(fā)生腦疝危及生命。腦疝則反映了患者病情較重，通常與高顱壓的進(jìn)一步加劇、腦水腫加重和出現(xiàn)顱內(nèi)實(shí)質(zhì)病變有關(guān)，同樣提示預(yù)后不良。須瑞等［10］的研究中顱內(nèi)壓≥400mmH2O的患者42例（42/136例，30.9％），其研究證實(shí)顯著增高顱內(nèi)壓（≥400mmH2O）是短期預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究中顱內(nèi)壓增高（＞200mmH2O）發(fā)生率較高（10/15例，66.67％），伴腦疝（10/15例，66.67％）。分析其原因可能為本研究采取的顱內(nèi)壓增高標(biāo)準(zhǔn)為＞200mmH2O，低于須瑞等［10］研究所采取≥400mmH2O的顱內(nèi)壓顯著增高標(biāo)準(zhǔn)。顱內(nèi)壓增高時(shí)需要密切觀測(cè)患者視力，當(dāng)發(fā)生視力下降應(yīng)緊急處理顱內(nèi)高壓（Ⅰ級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。乙酰唑胺可以減少腦脊液分泌。視力進(jìn)行性下降時(shí)應(yīng)用視神經(jīng)減壓或分流術(shù)（Ⅱa級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。腦組織水腫嚴(yán)重，占位效應(yīng)使神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化者或顱內(nèi)出血致顱內(nèi)高壓難以控制者，可以行去骨瓣減壓術(shù)（Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）［11］。

CVT系統(tǒng)并發(fā)癥是在治療原發(fā)疾病過(guò)程中發(fā)生的，一般會(huì)加重病情。Santoli等［12］的研究指出，對(duì)于插管前就已經(jīng)昏迷、雙側(cè)睫毛反射消失以及并

發(fā)缺血性心臟病的腦血管病患者，機(jī)械通氣并不能挽救其生命。本研究中15例均因呼吸衰竭而使用機(jī)械通氣支持治療，因其病情嚴(yán)重（在入院時(shí)即發(fā)生意識(shí)障礙占80.00％，伴顱內(nèi)出血占86.67％，伴腦室受壓/中線移位73.33％，顱內(nèi)壓增高66.67％，腦疝形成66.67％，高鈉血癥86.67％，低鉀血癥73.33％，高血漿滲透壓73.33％，肝功能異常53.33％，腎功能異常46.67％，低蛋白血癥53.33％），機(jī)械通氣并未能挽救其生命。這與Santoli等［12］的研究結(jié)果一致。Elad等［13］對(duì)11年內(nèi)989例使用機(jī)械通氣的腦血管意外患者的臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其病死率可高達(dá)90.5％。Gujjar等［14］的研究顯示，2/3急性腦血管意外的患者需要使用機(jī)械通氣治療，可見(jiàn)顱腦疾患對(duì)呼吸機(jī)使用的依賴程度高。姜家珍等［15］連續(xù)觀察的226例患者中53％為中樞性呼吸衰竭的患者，其病死率為50％，低于國(guó)外的研究［13－14］?？赡艿脑蚴请S著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，以及呼吸機(jī)應(yīng)用的普及，醫(yī)生對(duì)此類患者呼吸功能監(jiān)測(cè)及時(shí)，使機(jī)械通氣治療早期介入，從而降低病死率。

國(guó)外有研究［16］報(bào)道腦疝和高鈉血癥（引發(fā)高血漿滲透壓血癥）均將導(dǎo)致不良結(jié)局。預(yù)防或早期迅速糾正腦疝、低鉀血癥和高鈉血癥成為挽救生命和改善預(yù)后的關(guān)鍵，而藥物脫水降顱壓和避免低鉀血癥/高鈉血癥成為永恒的治療平衡主題，因?yàn)閲?yán)重顱腦損傷，尤其中線結(jié)構(gòu)受損時(shí)抗利尿激素分泌減少和促腎上腺皮質(zhì)激素增高是高鈉血癥發(fā)生的內(nèi)在機(jī)制，而飲水受限、脫水、利尿劑的應(yīng)用、不顯失水增多、每日較多入鈉量等僅為外部條件。高鈉血癥與高病死率相伴隨，高鈉血癥本身就可引起疾病惡化?；颊咭坏┎l(fā)高鈉血癥，提示預(yù)后不良，治療需及時(shí)合理。血漿滲透壓的增高預(yù)示疾病預(yù)后不良［17］。因此，為降低病死率，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血鈉、血糖及血尿素氮的情況下，應(yīng)采取合理的補(bǔ)液措施糾正或改善血漿高滲透壓狀態(tài)。

在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)外科治療，如CVT介入治療改善腦靜脈回流，部分顱骨切除減壓治療減低顱壓，顱內(nèi)血腫清除減輕腦組織移位等均可改善結(jié)局/預(yù)后［18－19］。但在本研究中15例患者病情重、進(jìn)展快（其中14例于10d內(nèi)死亡），盡管在內(nèi)科抗凝、脫水降顱壓治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合適當(dāng)外科治療，如CVT介入治療改善腦靜脈回流，部分顱骨切除減壓治療減低顱壓，顱內(nèi)血腫清除減輕腦組織移位，仍未能挽救患者生命。這提示我們，在原有基礎(chǔ)上，及早診斷并開(kāi)展治療，改進(jìn)內(nèi)科治療和外科介入/手術(shù)治療仍是神經(jīng)科重要的關(guān)注點(diǎn)。

［1］SAPOSNIK G，BARINAGARREMENTERIA F，BROWN RD JR. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2011，42（4）：1158－1192.

［2］STAM J.Thrombosisof the cerebralveinsand sinuses［J］.N Engl JMed，2005，352（4）：1791－1798.

［3］COUTINHO JM，F(xiàn)ERRO JM，CANH?O P.Cerebral venous and sinus thrombosis in women［J］.Clin Adv Hematol Oncol，2005，3（9）：680－681.

［4］GUSTAVO S，F(xiàn)ERNANDO B，ROBERT D，et al.Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis：a stratment for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2011，42（4）：1158－1192.

［5］BRETEAU G，MOUNIER-VEHIER F，GODEFROY O，et al. Cerebral venous thrombosis：3-year clinical outcome in 55 consecutive patients［J］.JNeurol，2003，250（1）：29－35.

［6］FERRO JM，CORREIA M，PONTES C，et al.Cerebral vein and dural sinus thrombosis in Portugal：1980－1998［J］.Cerebrovasc Dis，2001，11（3）：177－182.

［7］周齊，王鳳英，張鵬，等.妊娠期及產(chǎn)褥期合并顱內(nèi)靜脈竇血栓患者的臨床特點(diǎn)及結(jié)局［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（5）：358－362.

［8］FERRO JM，CANH?O P，STAM J，et al.Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis：Results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis（ISCVT）［J］. Stroke，2004，35（3）：664－670.

［9］ANDEWEG J.The anatomy of collateral venous flow from the brain and its valueina etiological interpretation of intracranial pathology［J］.Neuroradiology，1996，38（7）：621－628.

［10］須瑞，蒲傳強(qiáng)，田成林，等.腦靜脈血栓形成的短期預(yù)后分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2010，22（5）：826－830.

［11］李震中，李世平，付金生，等.2011年神經(jīng)病學(xué)臨床方面的主要進(jìn)展［J］.臨床薈萃，2012，27（9）：737－740.

［12］SANTOLI F，DE JONGHE B，HAYON J，et al.Mechanical ventilation in patients with acute ischemic stroke：survival and outcome atone year［J］.Intensive Care Med，2001，27（7）：1141－1146.

［13］ElAD B，BORNSTEIN NM，F(xiàn)UCHS P，et al.Mechanical ventilation in stroke patients-is it worth while？［J］.Neurology，1996，47（3）：657－659.

［14］GUJJAR AR，DEIBERT E，MANNO EM，et al.Mechanical ventilation for ischemic stroke and intracerebral hemorrhage：indications，timing，and outcome［J］.Neurology，1998，51（2）：447－451.

［15］姜家珍，彭琛，孫正達(dá)，等.中樞性呼吸衰竭和周圍性呼吸衰竭患者機(jī)械通氣的治療比較［J］.中華腦血管病雜志：電子版，2010，4（3）：177－181.

［16］SUAREZ JI.Outcome in neurocritical care：advances in

monitoring and treatment and effect of a specialized neurocritical care team［J］.Crit Care Med，2006，34（9）：232－238.

［17］黃旅黔，王忠安，龔明，等.顱腦外傷后血漿滲透壓變化分析的臨床現(xiàn)狀［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（2）：472－475.

［18］FERRO JM，CRASSARD I，COUTINHO JM.Decompressive surgery in cerebrovenous thrombosis：a multicenter registry and a systematic review of individual patient data［J］.Stroke，2011，42（10）：2825－2831.

［19］COUTINHO JM，SEELIG R，BOUSSER MG.Treatment variations in cerebral venous thrombosis：an international survey［J］. Cerebrovasc Dis，2011，32（3）：298－300.

（本文編輯：劉斯靜）

R743.32

B

1007-3205（2013）05-0595-04

2012－11－27；

2012－12－25

首都臨床特色應(yīng)用研究（Z111107058811010）

王坤（1982－），女，河北石家莊人，河北省石家莊市第三醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事神經(jīng)疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：tangsuyingying＠sina.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.05.039