產(chǎn)后刀口處子宮內(nèi)膜異位癥超聲表現(xiàn)

周亞麗 范東晨 陳東風(fēng)

（1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300192；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧272029）

近年隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)及會陰側(cè)切手術(shù)的增加，腹壁切口處及會陰切口處子宮內(nèi)膜異位癥也在不斷增加。本文對我院2009年12月至2012年2月收治的49例產(chǎn)后切口處子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集自2009年12月至2012年2月我院收治的產(chǎn)后手術(shù)刀口處子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)49例，共52個結(jié)節(jié)，其中剖宮產(chǎn)48例，51個結(jié)節(jié)，足月順產(chǎn)1例，發(fā)病年齡24～42歲，發(fā)病時間為術(shù)后3個月～5a，臨床表現(xiàn)為術(shù)后切口處皮下觸及質(zhì)韌結(jié)節(jié)，部分有壓痛，隨月經(jīng)周期呈現(xiàn)規(guī)律性變化，逐漸增大。

1.2 儀器

VOLUSON730，SIEMENS Antares，探頭頻率為6～12MHZ。

1.3 方法

剖宮產(chǎn)患者取平臥位，側(cè)切者取截石位，于腫塊處做多切面掃查，注意觀察病變部位、大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、有無包膜、內(nèi)部及周邊血供、與周圍組織關(guān)系及周圍組織變化等。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲表現(xiàn)

腫塊位于腹壁橫切口處右側(cè)端25例，左側(cè)端15例，中央部位8例，縱切口中央部位1例，上端1例，1例位于會陰左側(cè)切口處。腫塊位于脂肪層41例，其中22例侵及腹直肌前鞘，1例位于會陰側(cè)切口皮下脂肪層內(nèi)，11例位于肌層，其中3例累及腹外斜肌腱膜，1例累及腹膜，1例誤診，為韌帶樣瘤。腫塊大小1.5cm×1cm×1.3cm～5cm×4cm×4cm，呈不均質(zhì)低回聲或混合性回聲，邊界多不清，邊緣不規(guī)則，部分邊緣呈“蟹足樣”改變，無包膜，部分內(nèi)見片狀囊性回聲，透聲差。周邊組織回聲增強(qiáng)，后方回聲多伴輕度衰減。

2.2 彩色多普勒表現(xiàn)

內(nèi)部及周邊均無血流信號23例，僅周邊有血流5例，僅內(nèi)部有血流且血供豐富者8例，血供稀疏呈短棒狀或星點狀10例，周邊及內(nèi)部均有血供者6例。

本組49例患者52個結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)及病理證實，大體標(biāo)本多數(shù)為灰白灰黃灰紅或灰褐色，部分剖開內(nèi)見巧克力樣液體，51個結(jié)節(jié)證實為子宮內(nèi)膜異位癥，內(nèi)見子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，誤診1例，病理為梭形細(xì)胞增生并破壞肌肉組織，結(jié)合免疫組化考慮為韌帶樣瘤。免疫組化：腫瘤細(xì)胞βcatenin（＋），Actin部分（＋），SMA局灶（＋），Ki－67（＋＜1%）。

3 討論

子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外部位時稱為子宮內(nèi)膜異位癥［1］。具有類似惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長能力，是一種激素依賴性疾病。有種植學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說和誘導(dǎo)學(xué)說。子宮內(nèi)膜異位癥盡管有報道可發(fā)生于無手術(shù)史的腹壁［2］，但是更常見于行子宮切開手術(shù)的患者［3］。近年隨剖宮產(chǎn)手術(shù)增加，有上升趨勢。臨床特點主要是腹壁手術(shù)切口隨月經(jīng)周期出現(xiàn)規(guī)律性疼痛，并逐漸出現(xiàn)硬結(jié)，可有壓痛，部分侵及腹直肌前鞘，少數(shù)累及肌層。手術(shù)時子宮內(nèi)膜散落在切口創(chuàng)面并種植，一旦種植成活，局部內(nèi)膜在卵巢內(nèi)分泌激素的影響下，可發(fā)生同宮腔內(nèi)膜相同的增殖期、分泌期、月經(jīng)期變化，同時造成周圍纖維結(jié)締組織增生、包裹，形成局限性腫塊，隨月經(jīng)來潮出現(xiàn)經(jīng)期增大，經(jīng)后縮小的特點。腫塊生長緩慢。可能因為其周圍纖維組織增生，內(nèi)部血供稀疏，使異位內(nèi)膜對激素反應(yīng)性差造成。足月妊娠分娩行側(cè)切時，脫落的蛻膜組織種植于刀口處，亦可形成醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位。

本組49例52個結(jié)節(jié)，1例誤診為韌帶樣瘤，余均為子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)，大體標(biāo)本多數(shù)為灰白灰黃灰紅或灰褐色，部分剖開內(nèi)見巧克力樣液體，鏡下均見子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)。

產(chǎn)后切口處子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)二維超聲表現(xiàn)為手術(shù)切口處脂肪層或肌層內(nèi)見不均質(zhì)低回聲或混合性回聲，邊界多不清晰，邊緣不規(guī)則，部分邊緣呈“蟹足樣”改變，無包膜，部分內(nèi)見片狀囊性回聲，透聲差。周邊組織回聲增強(qiáng)，后方回聲多輕度衰減。彩色多普勒超聲無特異性。

尚需注意與以下疾病進(jìn)行鑒別診 斷：1）腹壁韌帶樣瘤：指具有局部侵襲能力的纖維母細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞性腫瘤。多發(fā)于女性，以育齡期女性多見。可能與妊娠和生育腹壁損傷等有關(guān)。多位于脂肪層下方，多與肌肉層相連接，呈實性低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲不均勻，呈浸潤性和膨脹性生長，界不清，血供多較豐富，與內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)圖像相似，亦可有相似手術(shù)史，致本例誤診，需病理鑒別。2）纖維肉瘤：超聲表現(xiàn)為內(nèi)部回聲雜亂的混合性團(tuán)塊，血供較豐富，內(nèi)部可見多個大小不等壞死無回聲區(qū)。3）脂肪瘤：多位于脂肪層，形態(tài)多規(guī)則，呈高回聲或等回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)可見線樣高回聲，內(nèi)部血供稀疏。4）神經(jīng)鞘瘤：呈偏心性，有完整清晰的高回聲包膜，兩端可顯示瘤體附近的神經(jīng)與之相連。超聲對腹壁子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)雖無特異性，但是密切結(jié)合患者臨床病史，可首先考慮子宮內(nèi)膜異位癥［4］。本文樣本例數(shù)少，認(rèn)為術(shù)后刀口處子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)尚有一定特征，仍需增加樣本數(shù)量，總結(jié)內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)圖像特征，提高診斷水平。

綜上所述，超聲可依據(jù)腫塊位置，邊緣形態(tài)，內(nèi)部回聲，周邊組織回聲等聲像圖特點，密切結(jié)合臨床病史，可做出正確診斷。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生版社，2004：354.

［2］ Ideyi SC，Schein M，Niazi M，et al.Spontaneous endometriosis of the abdominal wall［J］.Dig Sur，2003，20（3）：246－248.

［3］ Simsir A，Thorner K，Waisman J，et al.Endometriosis in abdominal scars：a report of three cases diagnosed by fine－needle aspiration biopsy［J］.Am Surg，2001，67（10）：984－986.

［4］ Hensen JH，Van Breda，Vriesnan AC，et al.Abdominal wall endometriosis：clinical presentation and imaging features with emphasis on sonography［J］.AJR Am J Roentgenol，2006，186（3）：616－620.