老年重癥支氣管哮喘的急診救治分析

劉 娟

云南省景洪市人民醫(yī)院急診科，云南景洪 666100

支氣管哮喘是一種常見的由 T淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等參與的慢性氣道炎癥性疾病。在我國有較高的發(fā)病率，多發(fā)病于冬季是老年人中常見的呼吸道疾病。其主要臨床表現(xiàn)為咳嗽不止、胸悶氣短具有長期反復(fù)性等，多發(fā)生在晚上或早起時分。重癥哮喘是指支氣管哮喘爆發(fā)性發(fā)作,常規(guī)治療無效，支氣管極度痙攣、嚴(yán)重的呼吸困難,出現(xiàn)肺功能減損,發(fā)作后可在短時間內(nèi)使患者快速進(jìn)入危重狀態(tài),如果得不到及時、有效處置治療可致患者死亡。而老年患者的器官老化,生理功能、心理狀態(tài)、臨床表現(xiàn)等都具有其特殊性。因此要進(jìn)一步認(rèn)識患者情況及時有效的診治對提高治愈率、降低病死率尤為重要。臨床實(shí)踐表明β2受體激動劑如糖皮質(zhì)激素是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。其可以有效抑制支氣管的滲出物同時具有消除支氣管粘膜腫脹的作用進(jìn)而解除支氣管痙攣。細(xì)菌感染也是重癥哮喘發(fā)作的重要影響因素，積極使用抗生素可以有效抑制由于植物血凝素刺激造成的淋巴細(xì)胞增生現(xiàn)象,并通過減弱趨化作用來減少中性粒細(xì)胞的聚集、黏液分泌、分離的支氣管組織收縮等等。機(jī)械通氣可以有效改善患者的通氣情況與氧合，能夠通過外部手段來維持組織供氧，進(jìn)而維持患者機(jī)體的基本生理功能。其可以幫助患者減少呼吸肌做功進(jìn)而解決患者因呼吸窘迫、頑固性低氧血癥所導(dǎo)致的死亡。為探討對老年重癥支氣管哮喘患者的急救措施及效果，對該院2010—2012年80例患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對合重癥支氣管哮喘診斷、分度標(biāo)準(zhǔn)的老年患者80例男女各40例，年齡55～88歲平均年齡63歲。病程為5～30年。住院時間14～49 d,平均23 d。80例中包括：氣候變化影響21例,接觸過敏原造成的10例,感染因素造成的28例，由于激素減量或停藥11例,勞累3例，精神高度緊張4例,飽餐或嘔吐后2例,無明顯誘因1例。入院檢查:所有患者均出現(xiàn)呼吸＞30次/min,心率＞120次/min以上。其中包括昏迷或者,意識模糊者47例,清醒33例,合并呼吸衰竭24例。其中有15例出現(xiàn)三凹征,兩肺哮鳴音明顯。血?dú)夥治?患者均出現(xiàn)不同程度的低氧血癥,在吸氧狀態(tài)下抽血對動脈血?dú)膺M(jìn)行分析檢查,PaO2＞60 mmHg 10例,50～60 mmHg 61 例,＜50 mmHg 9 例;PaCO2＞45 mmHg 15 例,45～50 mmHg 48例,＜50 mmHg 17例。血象:白細(xì)胞數(shù)超過11.0×109/L 65例、中性粒細(xì)胞超過80%的患者52例。80例患者全部出現(xiàn)呼吸性酸中毒，其中合并代謝性酸中毒23例,合并代謝性堿中毒11例。80例中,出現(xiàn)肺部陰影38例,氣胸6例,肺氣腫 18例、支氣管肺炎10例、肺不張8例;心電圖:竇性心動過速25例,偶發(fā)室性早搏6例,肺性P波3例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 通過病人的癥狀和體征變化可以初步判斷病情,與實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)相結(jié)合可以診斷病情。病情危重診斷:曾有重癥哮喘病發(fā)作史患者出現(xiàn)嗜睡或者是意識障礙、氣喘加重、出現(xiàn)紫紺、合并自發(fā)性氣胸,肺部哮鳴音由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱甚至消失,R＞30次/min,P＞120次/min、PaO2出現(xiàn)進(jìn)行性升高,并發(fā)上消化道出血經(jīng)常規(guī)治療無效。

1.2.2 治療方法首先清除患者呼吸道內(nèi)分泌物以幫助其排痰然后進(jìn)行機(jī)械通氣潮氣量約在10～12 mL／kg，初始吸氣相正壓IPAP為 8～10 cmH2O，PEEP為 10～15 cmH2O，在根據(jù)通氣和氧合情況可將調(diào)制IPAP≤20 cmH2O、EPAP≤12 cmH2O。 呼吸頻率在12～16次/min。其次給予紅霉素加5%葡萄糖注射液滴注1.0 g，由于老年患者年齡大、病情重,醫(yī)護(hù)人員在給患者輸液時要嚴(yán)格控制滴速,同時,吸入二丙酸倍氯米松(BDP)250 μg。

2 結(jié)果

80例患者中有75例治愈,5例死亡。其中24 h內(nèi)癥狀緩解的60例，15例經(jīng)過積極救治5 d后拔管，3例死于器官功能衰竭,嚴(yán)重呼吸衰竭2例。

3 討論

做為老年人常見的呼吸道疾病重癥支氣管哮喘發(fā)作通常是由于感染或非感染因素引起氣管黏膜上皮細(xì)胞變性壞死甚至脫落，形成潰瘍纖毛變短參差不齊，倒伏粘連部分完全脫失各級支氣管腔內(nèi)分泌物潴留緩解期黏膜，上皮修復(fù)上皮層變薄增生鱗狀上皮化生和肉芽腫形成杯狀細(xì)胞數(shù)目增多使得氣管、支氣管粘膜炎性變化，黏液腺泡較漿液腺泡的數(shù)目明顯增多致使粘液分泌增多，臨床癥狀主要表現(xiàn)為長期咳嗽、咯痰或伴有喘息反復(fù)發(fā)作。而其反復(fù)發(fā)作,炎癥破壞氣道組織,進(jìn)而形成慢性阻塞性肺氣腫影響肺功能,嚴(yán)重者可引起呼吸衰竭或心力衰竭乃至危及生命。其主要臨床表現(xiàn)為咳嗽不止、胸悶氣短具有長期反復(fù)性等，多發(fā)生在晚上或早起時分。其還具有反復(fù)性、彌散性、長期性以及可逆性的特點(diǎn)。給患者的身心帶來了巨大的痛苦。

機(jī)械通氣可以有效改善患者的通氣情況與氧合，能夠通過外部手段來維持組織供氧，進(jìn)而維持患者機(jī)體的基本生理功能。其可以幫助患者減少呼吸肌做功進(jìn)而解決患者因呼吸窘迫、頑固性低氧血癥所導(dǎo)致的死亡但是與此同時也會使動脈二氧化碳分壓輕度升高，高碳酸血癥可引起患者酸中毒，出現(xiàn)外周血管擴(kuò)張，心肌收縮能力、心排血量、血壓大幅下降出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴、相關(guān)性肺炎VAP等并發(fā)癥。因此在操作過程中我們必須嚴(yán)格控制潮氣量以及氣道壓力。同時注意觀察患者情況變化，檢測患者血壓、脈搏、心電圖、呼吸和血氧飽和度隨時調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)以及氧氣流量、通氣時間。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重高碳酸血癥的跡象，要及時給予堿性藥物預(yù)與治療，或適當(dāng)增加潮氣量、呼氣末正壓值等手段。

醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞局部浸潤是導(dǎo)致該癥的中心環(huán)節(jié)，它能夠釋放可以損傷氣道上皮的介質(zhì)如LTC4、LTD4、PAF、MRP、ECP等使微血管出現(xiàn)滲漏以及黏膜水腫氣道高反應(yīng)。使得當(dāng)哮喘發(fā)作時本來已經(jīng)變得狹窄的支氣管氣道進(jìn)一步阻塞。所以在出現(xiàn)了哮喘發(fā)作合并感染時,要及時合理的使用抗生素進(jìn)而來改善哮喘癥狀由于老年人多伴有基礎(chǔ)疾病,在用藥時更應(yīng)該謹(jǐn)慎。紅霉素做為 14環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與細(xì)菌的聚核糖體結(jié)合來抑制肽鏈的延伸?？梢杂行б种朴捎谥参镅卮碳ぴ斐傻牧馨图?xì)胞增生現(xiàn)象,并通過減弱趨化作用來減少中性粒細(xì)胞的聚集、黏液分泌、分離的支氣管組織收縮等等;同時可以抑制白介素-5(IL-5)刺激進(jìn)而誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞凋亡。起到抗氣道非特異性炎癥的作用。臨床實(shí)踐表明B2受體激動劑如糖皮質(zhì)激素是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。其可以有效抑制支氣管的滲出物同時具有消除支氣管粘膜腫脹的作用進(jìn)而解除支氣管痙攣。

綜上，盡早準(zhǔn)確診斷并且合理用藥物以及采取機(jī)械通氣等治療手段是提高搶救成功率的關(guān)鍵。[參考文獻(xiàn)]

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