外傷性心臟破裂患者30例急救體會(huì)

袁逸林

湖南省婁底市中心醫(yī)院，湖南婁底 417000

外傷性心臟破裂是臨床最為嚴(yán)重的胸外科危急重癥之一，其發(fā)生率占胸部創(chuàng)傷的7%～12%，患者多病情危急，易出現(xiàn)大量出血或急性心包填塞，導(dǎo)致患者死亡[1]。外傷性心臟破裂患者多數(shù)在被送入醫(yī)院之前已經(jīng)死亡，因此具有較高的病死率。據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)，約有20%～30%的心臟破裂患者能被及時(shí)送入醫(yī)院得以搶救[2-3]?？焖佟?zhǔn)確的臨床診斷是心臟破裂患者成功救治的前提，而緊急的開(kāi)胸心臟修補(bǔ)術(shù)是救治患者的關(guān)鍵[4]。本研究選取2003年6月～2012年6月本院收治的30例外傷性心臟破裂患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，現(xiàn)將總結(jié)結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年6月～2012年6月本院收治的30例外傷性心臟破裂患者，其中，男性23例，女性7例，年齡16～68歲，平均（37.55±4.43）歲。 23 例為開(kāi)放性損傷，包括銳器刺傷20例，金屬碎片穿入3例，7例為閉合性損傷，高空墜落所致4例，車禍致傷3例。所有患者受傷至就診時(shí)間為20～90 min，經(jīng)查體患者出現(xiàn)進(jìn)行性大量血胸或失血性休克，和（或）伴有特征性的Beck三聯(lián)征，即：頸靜脈怒張，脈壓差明顯減小，患者靜脈壓增高。心臟破裂部位：右心室破裂16例，右心房破裂7例，左心室破裂6例，左心房破裂1例，心臟裂口長(zhǎng)度均在0.3～2.3 cm。合并損傷：肺裂傷合并血?dú)庑?0例，血胸6例，胸骨或肋骨骨折5例，腹內(nèi)空腔臟器損傷3例，膈肌破裂1例，脾臟破裂3例，肝臟破裂2例。所有患者均經(jīng)胸部X線片、B超及CT檢查確診為外傷性心臟破裂，主要臨床表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難和血壓下降等[5]，體征有頸靜脈怒張、心界擴(kuò)大、心音低或遙遠(yuǎn)等，輔助檢查提示心影增大、心包積液等。

1.2 治療方法

患者入院后需立即建立中心靜脈通道，保持患者呼吸通暢，采取積極的抗休克治療等措施，同時(shí)緊急配血，所有患者手術(shù)前均行氣管插管進(jìn)行全身麻醉，且均采取平臥位，迅速開(kāi)胸。其中22例患者于左胸或右胸前外側(cè)4～5肋間作切口，3例患者于胸骨正中做切口，另外3例采用胸腹聯(lián)合切口。術(shù)中發(fā)現(xiàn)16例患者心包膨脹顯紫色，患者心臟跳動(dòng)微弱，打開(kāi)心包后發(fā)現(xiàn)心包積血及血凝塊；13例患者心臟傷口較大，且裂口處有大量血液流出，胸腔內(nèi)積血在1 200～3 000 mL，2例患者開(kāi)胸前心臟停跳。術(shù)中大量輸血，對(duì)出血量較多無(wú)明顯污染患者實(shí)施自體血回收，急性心包壓塞患者先打開(kāi)心包進(jìn)行減壓，及時(shí)進(jìn)行清理心包腔內(nèi)積血及血凝塊。心臟破口采用帶墊片無(wú)損傷線，進(jìn)行間斷U型縫合，并對(duì)合并肺損傷、膈肌及肝臟損傷患者均進(jìn)行同期修補(bǔ)[6]。術(shù)后予以0.2%～0.5%絡(luò)合碘沖洗心包腔及胸腔，心包開(kāi)窗，留置胸腔閉式引流管。

1.3 術(shù)后處理

患者手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，避免血壓過(guò)高致使破裂口再出血，同時(shí)應(yīng)用抗生素進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間均在 40～120min，平均為（59.23±11.43）min，術(shù)中出血量 700～2 800 mL，平均（1534.84±100.23）mL，其中2例患者開(kāi)胸前心臟停跳，2例患者于手術(shù)中或手術(shù)后出現(xiàn)大量出血，導(dǎo)致嚴(yán)重失血性休克而死亡，2例術(shù)中心臟停跳，經(jīng)心臟按壓復(fù)跳1例無(wú)效死亡，1例存活，其余24例經(jīng)開(kāi)胸修補(bǔ)心臟創(chuàng)傷，均得以救治，臨床治愈率為83.33%。其中1例患者出現(xiàn)肺部感染，1例患者出現(xiàn)腎功能衰竭，2例患者因休克時(shí)間較長(zhǎng)，腦缺氧時(shí)間較長(zhǎng)致一定程度智力障礙，經(jīng)臨床治療均康復(fù)或改善。

3 討論

心臟破裂是臨床治療中最為嚴(yán)重的致命傷之一，具有較高的致死率，多數(shù)患者易出現(xiàn)失血性休克或心包填塞，嚴(yán)重者心臟驟停，導(dǎo)致死亡。外傷性心臟破裂在臨床上根據(jù)不同分型，應(yīng)區(qū)別對(duì)待，對(duì)于急性失血型，心包裂口較大，心臟出血流入胸腔導(dǎo)致胸腔內(nèi)積血，失血量大，患者病情危急，死亡率高，術(shù)前快速輸液、抗休克是搶救生命的重要因素，緊急剖胸修補(bǔ)裂口是關(guān)鍵；對(duì)于急性心臟壓塞型患者，心包裂口不大，易造成血液潴留填塞心包，導(dǎo)致患者心臟驟停[7-9]。單純補(bǔ)液、抗休克對(duì)患者反而不利，甚至加速死亡，如發(fā)現(xiàn)典型Beck三聯(lián)征患者，應(yīng)緊急手術(shù)解除心臟壓塞是搶救生命的關(guān)鍵，必要時(shí)急診室緊急剖胸手術(shù)；對(duì)于亞急性心臟壓塞型，心臟裂口較小，可能被血凝快堵住，心包內(nèi)積血小于150 mL，癥狀、體征改變可能不是很明顯，給診斷帶來(lái)一定困難，尤其對(duì)多發(fā)傷患者，因此對(duì)胸外傷特別是心前區(qū)刺傷患者均應(yīng)考慮到心臟損傷可能，應(yīng)行胸部CT或B超動(dòng)態(tài)觀察，了解有無(wú)心包積液等情況；總之，臨床治療前需做出準(zhǔn)確的診斷，以便采取有效的治療措施。

對(duì)外傷性心臟破裂患者進(jìn)行搶救的關(guān)鍵是早期、準(zhǔn)確的臨床診斷，并及時(shí)進(jìn)行開(kāi)胸修補(bǔ)心臟破口，制止心臟出血的同時(shí)迅速恢復(fù)患者心臟的泵血功能[9-10]。臨床醫(yī)生必須熟悉心臟損傷的危險(xiǎn)區(qū)域（上至鎖骨，下至肋弓處，經(jīng)乳頭線為兩側(cè)外界），對(duì)心臟危險(xiǎn)區(qū)域以外的上腹及腰背部也需認(rèn)真檢查，確診心臟破裂患者需及時(shí)開(kāi)胸探查，控制患者出血，解除心臟壓塞癥狀。本研究總結(jié)30例外傷性心臟破裂患者的臨床救治經(jīng)驗(yàn)，得出快速、準(zhǔn)確的臨床診斷是成功救治外傷性心臟破裂患者的前提條件，緊急開(kāi)胸修補(bǔ)心臟傷口是唯一有效的救治方法，且手術(shù)過(guò)程需要準(zhǔn)確、快速地完成，以提高患者救治率。

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