胸骨下段小切口在先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用

伍建國(guó) 曹 勇 陳恩碧 李紹鵬

1.廣東省湛江中心人民醫(yī)院，廣東湛江 524037；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東深圳 518116

近年來，隨著心臟外科技術(shù)的日益成熟，追尋手術(shù)的微創(chuàng)性和美學(xué)效果成為心臟外科的一種發(fā)展趨勢(shì)，目前采用胸部不同部位小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)越來越受到患者的重視[1-4]。目前本院完成了小兒胸骨下段小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)50例，與隨機(jī)抽取同期102例常規(guī)行胸正中切口手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年5 月～2011年9月，本院采用胸骨下段小切口入路完成小兒微創(chuàng)心臟手術(shù)50例：其中，男32例，女18例，年齡1.1～8歲；室間隔缺損 18例，房間隔缺損15例，部分型心內(nèi)膜墊缺8例，肺動(dòng)脈瓣狹窄7例，法洛四聯(lián)征2例。胸正中切口組102例：其中，男65例，女37例，年齡從0.8～10歲，房間隔缺損33例，室間隔缺損46例，部分型心內(nèi)膜墊缺11例，法洛四聯(lián)征12例。見表1。

1.2 手術(shù)方法

所有患兒采用單腔氣管內(nèi)插管、靜脈及吸入復(fù)合麻醉，行動(dòng)靜脈穿刺。

1.2.1 胸正中切口組 取仰臥位，胸部正中做一個(gè)15～25 cm的切口，縱向劈開胸骨，縱向切開心包并且懸吊，升主動(dòng)脈和上下腔靜脈做插管。建立淺低溫體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注冷改良托馬液及心表置冰屑行心肌保護(hù)，進(jìn)行心內(nèi)畸形矯治。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

表1 兩組臨床資料比較（±s）

組別 例數(shù)（n）年齡（歲）體重（kg）血紅蛋白（g/L）心胸比率胸骨下段切口組胸正中切口組50 102 3.3±2.3 2.67±1.95 15.69±4.70 16.58±7.33 164.61±26.40 157.62±34.21 0.55±0.03 0.57±0.28

1.2.2 胸骨下段小切口組 取仰臥位，背下墊枕，使胸部挺起，切口上自胸骨角下方1～2 cm，下至劍突，長(zhǎng)度視患者年齡、體重而定，一般為4～7 cm，適當(dāng)游離皮下組織與胸肌前筋膜之間，用胸骨鋸鋸開下段胸骨然后用張胸器撐開下段胸骨，動(dòng)作緩慢，以免胸骨骨折。常規(guī)建立體外循環(huán)，心內(nèi)畸形矯治方法同常規(guī)手術(shù)。除房間隔缺損病例采用淺低溫心臟不停跳下修補(bǔ)，其余病例都阻斷循環(huán)，在中低溫心臟停跳下行心內(nèi)畸形矯治。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；兩組間比較采用 t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組患兒無住院死亡病例以及嚴(yán)重并發(fā)癥。胸骨下段切口組體外循環(huán)時(shí)間及呼吸機(jī)輔助時(shí)間與同期經(jīng)胸正中切口組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），胸腔及心包引流量和術(shù)后住院天數(shù)均少于胸正中切口組 （P＜0.05），見表2。隨訪1～4年，復(fù)查胸片和超聲心動(dòng)圖無明顯雞胸及殘余心內(nèi)畸形，均可正常參加生活學(xué)習(xí)。

表2 胸骨下段切口組和胸正中切口組4項(xiàng)內(nèi)容比較（±s）

表2 胸骨下段切口組和胸正中切口組4項(xiàng)內(nèi)容比較（±s）

注：與胸正中切口組相比，*P＜0.05

組別 體外循環(huán)時(shí)間（min）呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間（h）胸液引流量（mL）術(shù)后住院天數(shù)（d）胸骨下段切口組胸正中切口組61.89±15.10 62.36±15.73 16.50±4.00 16.58±7.33 144.92±64.30*200.93±62.381 6.98±0.58*7.69±2.03

3 討論

良好的暴露和盡可能小的創(chuàng)傷是決定手術(shù)入路的依據(jù)。胸正中切口優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野顯好，常作為心血管手術(shù)的常規(guī)入路[5]。但縱劈胸骨具有創(chuàng)傷大、失血多、破壞胸廓完整性、易發(fā)生切口及胸骨感染、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、雞胸畸形發(fā)生率高、體內(nèi)永久遺留胸骨固定鋼絲及骨臘等物、術(shù)后胸正中瘢痕影響美觀等缺點(diǎn)。

此外胸部正中切口致胸骨出血是術(shù)后引流液的主要來源，該部位的止血只能依靠骨蠟對(duì)骨髓腔的充填封來。然而骨蠟使用過少會(huì)導(dǎo)致術(shù)后引流量增多；使用過多又會(huì)導(dǎo)致胸骨愈合不良，增加遠(yuǎn)期雞胸發(fā)生的機(jī)會(huì)。

近年來微創(chuàng)心臟外科發(fā)展迅猛，尤其是近十年來微創(chuàng)外科技術(shù)不斷被應(yīng)用于兒童先天性心臟病的治療[6-7]。不同的心臟中心發(fā)展各自的微創(chuàng)切口心臟手術(shù)，如電視輔助胸腔鏡心內(nèi)手術(shù)，具有很好的微創(chuàng)切口；但手術(shù)技術(shù)要求高，需要一些特殊器械，可能會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈阻斷和體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，目前僅應(yīng)用于簡(jiǎn)單的心內(nèi)畸形[8]，而且不能治療較低體重的嬰幼兒。還有部分心臟中心采用右側(cè)胸切口和右腋下小切口[9-10]手術(shù)，傷口更為隱蔽。但此手術(shù)缺點(diǎn)：①切口離心臟較遠(yuǎn)，暴露心臟左側(cè)不滿意，尤其肥胖者；②術(shù)野較深，對(duì)手術(shù)技術(shù)和器械要求很高；③影響一側(cè)的呼吸功能；④遇到復(fù)雜的心臟畸形難于處理；⑤右側(cè)胸腔粘連、胸膜增厚者更應(yīng)慎用此切口。右前外側(cè)切口具有類似的缺點(diǎn)，術(shù)后可能導(dǎo)致胸肌及乳腺發(fā)育不良[11]。

本胸骨下段小切口手術(shù)注意要點(diǎn)：①手術(shù)切口位置的選擇；若有薄壁的動(dòng)靜脈插管和特殊的牽引器，術(shù)口可以縮至3.5 cm[12]；②術(shù)中不進(jìn)行胸腺切除僅進(jìn)行部分分離，分離后懸吊心包，暴露心臟；此外為了可將升主動(dòng)脈提升，又可將其拉向下方以利于插管，升主動(dòng)脈前方的心包不完全切開，并將其懸吊在胸骨后方；為了利于縫合升主動(dòng)脈荷包及插管鉗夾主動(dòng)脈根部外膜并向下牽拉。

本手術(shù)同時(shí)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①切口位置類似于常規(guī)切口，醫(yī)生容易理解和操作，一般不需要很特殊的器械；②心內(nèi)術(shù)野顯露較充分，能夠完成絕大部分心內(nèi)畸形的矯治；通過心包懸吊以及適當(dāng)?shù)臓坷?，?dòng)脈導(dǎo)管未閉和肺動(dòng)脈狹窄的患者同樣得到良好的暴露，體外循環(huán)時(shí)間與常規(guī)切口類似；③無需打開胸膜腔，減少了肺部并發(fā)癥；④胸骨上段保持完整，胸骨感染機(jī)會(huì)較少，術(shù)后呼吸功能恢復(fù)較快；⑤無需切除胸腺組織，減輕患者痛苦；⑥如遇意外，可縱劈胸骨變成胸部正中切口，手術(shù)安全性高。該切口主要缺點(diǎn)是對(duì)心底部大血管顯露欠佳，因此對(duì)于主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位及主動(dòng)脈弓中斷等需要處理心底部大血管矯治手術(shù)不建議采用此切口。

胸骨下段小切口先天性心臟病畸形矯治術(shù)符合微創(chuàng)外科的原則，筆者認(rèn)為不落后于甚至優(yōu)于正中開胸心臟，可以適用于大部分的小兒心臟畸形矯治，值得推廣。

[1]Rosengart TK，Stark JF.Repair of atrial septal defect through a righ tthoraeotomy[J].Ann Thorac Surg，1993，55：1138-1140.

[2]Bedard P，Keon WJ，Brais MP，et al.Submammary skin incision as a cosmetic approach to median stemotomy[J].Ann Thorac Sung，1986，41：339-341.

[3]Masseti M，Babatasi G，Rossi A，et al.Operation for atrial septal defect through a righ anterolateral thoraeototny.Current outcome[J].Ann Thorac Surg，1996，62：1100-1103.

[4]Kirklin JW，Barratt-Boyes BG.Righ anterolateral thoraeotomyfor cardiopulmonary bypass.In：Kirldin JW，Barratt-Boyes BG，eds.Cardiac surgery[M].1st ed.New York：Churchill Livingstone，1988：29-82.

[5]Kattshal SK，Venugopal P，Saxena A，et al.Surgical experience with total correction of tetralogy of Fallot in infancy[J].Int J Cardol，1996，55：35-40.

[6]Burke RP.Reducing the traumaof congenital heart surgery[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatrerd Surg Annu，2001，4：216.

[7]白凱，蘇肇伉.微創(chuàng)外科在兒童先心病治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華小兒外科雜志，2004，25（4）：360.

[8]程云閣，王躍軍，顧劍民，等.全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].嶺南心血管病雜志，2007，13（5）：321-323.

[9]Liu Yinglong，Zhang Hongjia，Sun Hansong，et al.Correction of cardiac defects through right thoracotomy in children[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1998，116：359-361.

[10]David M，Probal G，Sergey P.Minimally invasive congenital cardiac surgery through right anterior minithoracotomy approach[J].Ann Thorac Surg，2008，85：831-835.

[11]Herup LL，Siewers RD，F(xiàn)utrel JW.Breast and pectoral muscle maldevelopment after anterolateral and posterolateral thoracotomies in children[J].Ann Thorac Surg，1988，4（5）：492-493.

[12]Nicholson I，Biehell D，Bacha E，et al.Minimal stemotomy approach for congenitM heart operations[J].Ann Thorac Surg，2001，71（2）：469-472.