外固定支架結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療開放性脛骨骨折療效觀察

賴升偉 丁炳嵐 廖瑜

開放性脛骨骨折是臨床常見的一種創(chuàng)傷性骨折，多由直接暴力所致。治療上以往多采用跟骨牽引法或石膏外固定法治療，雖有一定治療效果，但住院時間較長、術(shù)后恢復(fù)較慢，且常引起褥瘡、感染、肌肉萎縮等并發(fā)癥[1]。外固定支架結(jié)合負(fù)壓引流術(shù)（VSD）是近年來臨床常用的一種治療四肢骨折方案，且具有創(chuàng)傷小、固定效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。筆者近年來對收治的開放性脛骨骨折患者采用了外固定支架結(jié)合VSD治療，臨床上取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次觀察對象共43例，均來自2012年1月-2013年1月在本院接受治療的脛骨骨折患者，全部患者均為開放性骨折患者，入院后均經(jīng)X線片檢查確診，其中男31例，女12例；年齡19～58歲，平均（35.16±5.21）歲；受傷原因：車禍傷32例，重物砸傷7例，高處墜落傷2例，機器壓傷2例；受傷部位：左側(cè)26例，右側(cè)17例；傷后至就診時間1～5 h，平均（2.01±1.42）h。全部患者均合并不同程度的軟組織損傷。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者入院后，首先給予持續(xù)硬膜外麻醉，麻醉起效后對創(chuàng)面進行清創(chuàng)止血，將失活軟組織切除，用2%過氧化氫溶液和活力碘（稀釋）進行清洗浸泡，然后用生理鹽水進行徹底清洗，重新消毒、鋪無菌巾；在C型壁機下進行間接復(fù)位或有限切開復(fù)位，復(fù)位成功后，在距離骨折端約5 cm處脛骨內(nèi)側(cè)的垂直骨面插入外固定針（如果穿針處軟組織條件差可進行隨意穿針），上外固定支架并固定。根據(jù)患者創(chuàng)面大小選擇合適的VSD敷料，將敷料覆蓋于創(chuàng)面并做適當(dāng)縫合，用多頭連接管將多個引流管合并成1～2個出口，持續(xù)負(fù)壓引流，至患者創(chuàng)面縮小、肉芽組織新鮮后再行二期縫合、游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后將硅膠管連接吸引裝置，負(fù)壓為16.5～59.8 kPa，并保持持續(xù)負(fù)壓引流狀態(tài)，定期更換敷料（一般為7～10 d更換1次），按時換藥，換藥時注意觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況、周圍顏色、溫度等。每天檢查患者外固定支架螺絲是否松動，針孔是否清潔干燥，并用醫(yī)用酒精滴注針道處。

2 結(jié)果

本組43例患者骨折一期愈合40例（93.02%），延遲愈合3例（6.98%），骨折愈合時間16～42周，平均（24.32±8.26）周。VSD使用次數(shù)1～3次，34例創(chuàng)面明顯縮小直接縫合后痊愈，7例創(chuàng)面肉芽組織鮮后經(jīng)植皮愈合，2例患者經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移后創(chuàng)面愈合。

3 討論

開放性脛骨骨折臨床較為常見，多由直接暴力所致，骨折后患者肢體創(chuàng)面較為嚴(yán)重。對于此類骨折的治療，以往臨床多采用石膏外固定或跟骨牽引等方案，雖有一定治療效果，但治療周期較長、費用較高，且術(shù)后很易引起感染、皮膚壞死、褥瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥，給患者帶來了巨大痛苦和不便[2-4]。

外固定支架是近年來臨床常用的一種微創(chuàng)外固定技術(shù)，它在治療四肢骨折方面具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，而VSD負(fù)壓引流是將開放的創(chuàng)面經(jīng)人工變?yōu)殚]合創(chuàng)面，通過去除壞死組織及毒性產(chǎn)物，可在控制創(chuàng)面感染的同時促進局部血液循環(huán)，從而刺激新鮮肉芽生長，為創(chuàng)面的早期愈合創(chuàng)造了有利條件[5]。筆者近年來對收治的開放性脛骨骨折患者采用了外固定支架結(jié)合VSD技術(shù)治療，臨床上取得了滿意效果。本次研究結(jié)果顯示，43例患者骨折一期愈合40例（93.02%），延遲愈合3例（6.98%），骨折愈合時間16～42周，平均（24.32±8.26）周。VSD使用次數(shù)1～3次，34例創(chuàng)面明顯縮小直接縫合后痊愈，7例創(chuàng)面肉芽腫在新鮮，經(jīng)植皮后愈合，2例患者經(jīng)移植皮瓣后創(chuàng)面愈合。表明外固定支架結(jié)合VSD治療開放性脛骨骨折，可在具有良好固定效果的同時為創(chuàng)面提供一個優(yōu)良的生長環(huán)境，對促進患者康復(fù)、改善患者預(yù)后有積極意義。

筆者體會到，外固定支架應(yīng)用于開放性脛骨骨折具有以下優(yōu)點：（1）外固定支架不會影響創(chuàng)面及軟組織的覆蓋，這就減少了因異物刺激而引起的感染。（2）外固定支架不會破壞骨折兩端的軟組織，這對骨折血運的重建有積極意義，骨折端血運的快速重建，意味著骨折端局部血液供應(yīng)充足，從而使骨折端腫脹消退較快，利于骨折愈合。（3）由于外固定支架對軟組織損傷較小，且操作方便，使患者在術(shù)后可早期進行肢體功能鍛煉，從而減少了關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。VSD用于開放性脛骨骨折患者中，可使創(chuàng)面早期閉合，對于創(chuàng)面較小的開放性脛骨骨折，一般可早期閉合切口，而對于創(chuàng)面較大患者，可將鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，經(jīng)負(fù)壓引流后再行二期處理[6-8]。筆者認(rèn)為，對于開放性骨折患者，若患者創(chuàng)面較大，直接將創(chuàng)面縫合，會導(dǎo)致皮膚張力過大，很易引起感染或創(chuàng)面皮膚壞死，因此，對于不能直接縫合的創(chuàng)面，應(yīng)給予負(fù)壓引流裝置，也就是說將人工替代皮膚做臨時覆蓋，這就避免了軟組織的長期外露，為骨折的愈合創(chuàng)造有利的條件，通過封閉創(chuàng)面，可控制外源性感染，使創(chuàng)面組織獲得一個清潔的生長環(huán)境。對于軟組織損傷或污染嚴(yán)重患者，一般通過一次清洗不能徹底的清除壞死組織，應(yīng)根據(jù)患者狀況予48 h后再次清洗，以達到創(chuàng)面的徹底清潔，為創(chuàng)面的愈合創(chuàng)造有利條件。

對于外固定支架結(jié)合VSD在臨床上的應(yīng)用效果及優(yōu)越性，已有諸多報道，黃暉等[9]觀察了外固定支架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療20例脛腓骨開放性骨折的臨床效果，結(jié)果顯示，20例傷口均愈合，無骨折畸形愈合或不愈合現(xiàn)象。鄭群燕等[10]觀察了負(fù)壓封閉引流聯(lián)合外固定支架治療脛腓骨開放性骨折的護理情況，結(jié)果顯示，觀察的17例患者創(chuàng)面均愈合，且無一例針道感染。提示，加強開放性對經(jīng)脛骨骨折患者的護理，處理好負(fù)壓封閉引流是VSD聯(lián)合外固定支架治療脛腓骨開放性骨折成功的重要保證。本次研究結(jié)果與上述研究基本一致，但未對相關(guān)護理工作進行總結(jié)報道。筆者認(rèn)為，護理工作對外固定支架結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療開放性脛骨骨折的治療效果可能會有一定影響，但在積極護理干預(yù)的同時，必須做好外固定支架及VSD正確應(yīng)用，如對于創(chuàng)面較大患者，應(yīng)給與兩次或多次的徹底清洗等。

綜上所述，外固定支架結(jié)合VSD治療開放性脛骨骨折具有固定效果好、創(chuàng)面恢復(fù)快等優(yōu)點，且操作簡單，可作為目前治療開放性脛骨骨折的首選治療方案。

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