顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)圍手術(shù)期護理體會

施婷婷 湯儉芳

江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院ICU 宜興 214200

顱內(nèi)動脈瘤（cerebral aneurysm）破裂臨床上常以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、腦內(nèi)血腫為主要表現(xiàn)，病人通常以無明顯誘因的劇烈頭痛、惡心嘔吐甚至昏迷為主訴入院，臨床過程兇險，病死率、致殘率高，嚴重威脅人類健康。隨著數(shù)字減影血管造影（DSA）技術(shù)的應(yīng)用，目前絕大多數(shù)動脈瘤均可迅速查出病因，包括動脈瘤的位置、大小、指向。并且神經(jīng)介入技術(shù)以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、適用范圍廣、對病人全身影響較輕、避免了開顱手術(shù)手術(shù)等優(yōu)點，在神經(jīng)外科治療中廣泛應(yīng)用。我院自2010-02使用電解可脫性微彈簧圈（GDC）結(jié)合支架輔助技術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤取得良好效果，總結(jié)其圍手術(shù)期護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010-03—2012-04我院收治22 例經(jīng)全腦血管造影證實的顱內(nèi)動脈瘤患者，男16例，女6例；平均年齡38歲。所有患者均有蛛網(wǎng)膜下腔出血病史，其中4例CT證實有腦內(nèi)小血腫，出血量＜10mL，無明顯占位效應(yīng)。全腦血管造影診斷后交通動脈瘤9例，前交通動脈瘤4例，大腦中動脈動脈瘤6例，椎動脈動脈瘤3例，其中1例為雙側(cè)后交通動脈瘤。Hunt和Hess分級：I級13例，Ⅱ級7例，Ⅲ級2例。因Ⅳ～Ⅴ級不符合神經(jīng)介入診斷治療標準，以及行手術(shù)治療的顱內(nèi)動脈瘤患者均未列入本臨床研究中。

1.2 操作方法 顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進行。全麻成功后股動脈穿刺置管（6F-8F 導(dǎo)引導(dǎo)管，視載瘤動脈所在大血管管徑選擇），導(dǎo)引導(dǎo)管到位后行腦血管造影，了解載瘤動脈及栓塞途徑動脈情況，有無迂曲、硬化及斑塊，并充分掌握動脈瘤的數(shù)量、大小、指向、瘤頸情況、有無穿通支。對于窄頸動脈瘤可根據(jù)動脈瘤直徑選擇相應(yīng)微彈簧圈依次致密填塞，而對于寬頸動脈瘤則需全身肝素化后行支架輔助技術(shù)進行微彈簧圈填塞術(shù)。致密填塞后撤出導(dǎo)管系統(tǒng)，全身肝素化患者需凝血系列正常后方可拔除股動脈鞘。術(shù)后緩釋大便，鎮(zhèn)靜、緩解血管痙攣、3H 治療。

2 結(jié)果

22例患者均成功致密填塞，無術(shù)中動脈瘤破裂，術(shù)中腦血管痙攣2例，停止操作，使用尼膜同靜注、罌素堿灌注后緩解。術(shù)后基底節(jié)區(qū)腦梗死1例，造成對側(cè)肢體偏癱，經(jīng)雙抗治療、3H 治療、鈣拮抗劑緩解血管痙攣等治療，肌力由0級恢復(fù)至Ⅳ級好轉(zhuǎn)出院，3個月后隨訪，肌力恢復(fù)至正常。1例椎動脈巨大動脈瘤支架輔助微彈簧圈栓塞半年后DSA 復(fù)查復(fù)發(fā)，予以椎動脈帶膜支架置入后治愈。2例患者恢復(fù)期交通性腦積水行腦室腹腔分流手術(shù)，腦室系統(tǒng)恢復(fù)正常。

3 圍手術(shù)期護理體會

3.1 栓塞術(shù)前護理 顱內(nèi)動脈瘤患者絕大多數(shù)表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者術(shù)前較煩躁，且夜眠差，這些癥狀均可誘發(fā)動脈瘤再次破裂出血，危險性極大，故術(shù)前護理應(yīng)特別注意，煩躁患者可通知醫(yī)生，酌情使用鎮(zhèn)靜劑，夜眠差患者應(yīng)睡前服用安定片，患者大便時一定不要用力，用力大便可使顱內(nèi)壓在短期內(nèi)迅速增高而誘發(fā)動脈瘤破裂，在患者有便意時應(yīng)使用緩瀉劑，如開塞露通便。在術(shù)前應(yīng)向患者及家屬告知此類手術(shù)的優(yōu)點，解除其顧慮，并將成功的病例及效果告訴患者，確保術(shù)前身心狀態(tài)良好。完善術(shù)前各項檢查，備皮。

3.2 栓塞術(shù)中護理 動脈瘤栓塞患者采用氣管插管全身麻醉，麻醉前應(yīng)配合麻醉師做好準備工作，導(dǎo)尿，接好多參數(shù)心電監(jiān)護設(shè)備及相應(yīng)C 臂機設(shè)備連線，建立通暢靜脈通道，檢查搶救藥品是否齊備。術(shù)中應(yīng)嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，動脈瘤栓塞病例要求術(shù)中血壓控制較為嚴格，既不能血壓過高（有導(dǎo)致栓塞過程中動脈瘤破裂出血的危險），又不能血壓過低（有導(dǎo)致低灌注腦梗死的危險）。因此血壓有較大變化時應(yīng)及時通知手術(shù)醫(yī)生或麻醉師，來進行相應(yīng)的處置。

對于窄頸動脈瘤微彈簧圈栓塞的患者，應(yīng)在栓塞術(shù)中與術(shù)者緊密配合，嚴格保持術(shù)中患者絕對安靜，如有患者麻醉較淺可能會導(dǎo)致患者活動，這對于正在進行微導(dǎo)管或微彈簧圈的操作是很危險的，因為操作過程中的任何微小活動均可導(dǎo)致：（1）路徑圖失效；（2）微導(dǎo)管穿透動脈瘤壁，動脈瘤破裂大出血；（3）微彈簧圈移位、阻塞載瘤動脈，大面積腦梗死，因此，在此階段的麻醉應(yīng)加深，并控制性降壓使動脈收縮壓保持在110～130mmHg，確保栓塞術(shù)的成功。

對于需要行支架置入術(shù)（寬頸動脈瘤栓塞需支架輔助）的患者，為防止術(shù)中動脈內(nèi)血栓形成，應(yīng)在血管通路建立后行全身肝素化，一般采用1mg／kg，1h后減半，再1h后再減半，并監(jiān)測ACT、記錄肝素所用時間及用量，使ACT 維持在250～300s，手術(shù)結(jié)束后等量魚精蛋白中和肝素，在ACT 50 s后拔除股動脈鞘。

3.3 栓塞術(shù)后護理 患者介入治療結(jié)束后常規(guī)送NICU 進行嚴密觀察及護理，對于護理方面我們需要注意以下幾點。

3.3.1 一般生命體征：患者意識狀態(tài)的觀察非常重要，如果患者全麻術(shù)后蘇醒一段時間后又極度煩躁，并伴惡心嘔吐，胡言亂語，很可能是顱內(nèi)出血的征兆，應(yīng)及時通知醫(yī)生，行頭顱CT 掃描，如有顱內(nèi)血腫，則視情況予以血腫清除手術(shù)或脫水利尿等保守治療。

3.3.2 血壓監(jiān)測：在3H 治療中，栓塞術(shù)后患者可以適當提高血壓及腦灌注壓，以減輕及避免低灌注引起的腦梗死或腦血管痙攣，加重病情。

3.3.3 ?？票O(jiān)測：神經(jīng)系統(tǒng)：栓塞術(shù)后患者清醒后應(yīng)盡早觀察患者肢體運動情況，言語功能情況，腦神經(jīng)功能情況，可及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)動能障礙。栓塞術(shù)后如出現(xiàn)肢體偏癱、失語、面癱等神經(jīng)功能缺失預(yù)示較大面積腦梗死或再出血。

3.3.4 股動脈鞘：對于留置股動脈鞘的患者，因避免患者清醒后自行拔除股動脈鞘，因部分患者術(shù)后處于朦朧狀態(tài)，可能由于不適而自行拔除，如未監(jiān)測到則可能導(dǎo)致出血性休克而危及生命。對于拔除股動脈鞘沙袋加壓的患者，應(yīng)避免因患者活動而沙袋脫落出現(xiàn)腹股溝部位大血腫，并且應(yīng)觀察足背動脈搏動情況，末梢血供，防止肢體血供不足而壞死。

4 討論

顱內(nèi)動脈瘤包括未破裂動脈瘤及破裂動脈瘤，以女性略占優(yōu)勢，主要癥狀為：頭痛、頭暈、腦出血、腦缺血癥狀、癲等，未破裂動脈瘤部分患者表現(xiàn)為占位效應(yīng)及壓迫癥狀，破裂動脈瘤大部分表現(xiàn)為SAH 及腦內(nèi)血腫［1］。隨著技術(shù)設(shè)備的發(fā)展及微創(chuàng)治療的需要，越來越多的患者采用血管內(nèi)栓塞治療［2］。

目前顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療多中心前瞻性研究尚無報道，但通過神經(jīng)外科醫(yī)生及神經(jīng)科學(xué)學(xué)者的多年研究發(fā)現(xiàn)［3］：經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞的患者治療后；即刻的影像學(xué)評價及長期的隨訪觀察均達到滿意效果。Oishi報道［4］術(shù)后當時的血管造影動脈瘤完全栓塞率很高（96.2%），且相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低（7.6%）Devulapalli［5］通過臨床研究肯定了血管內(nèi)栓塞動脈瘤的安全性及有效性。Standhardt［6］認為血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤具有高安全性及低介入相關(guān)并發(fā)病死率及致殘率，長期隨訪數(shù)據(jù)表明能有效防止顱內(nèi)動脈瘤的再破裂，但巨大動脈瘤的復(fù)發(fā)率較高。本研究1例椎動脈巨大動脈瘤栓塞術(shù)后半年復(fù)發(fā)，表明巨大動脈瘤的血管內(nèi)治療方式有待進一步研究，如無分支血管，可能帶膜支架的置入會有較好療效。

顱內(nèi)動脈瘤（支架輔助）介入栓塞術(shù)是一種對操作技術(shù)要求較高的手術(shù)，既需要術(shù)者的術(shù)前細心準備、精細操作，又需要臨床護士的密切配合，任何一個環(huán)節(jié)的細微不到位均可能導(dǎo)致不可挽回的嚴重后果［7］，因此我們護理工作中應(yīng)及時總結(jié)護理經(jīng)驗，每一個患者的治療護理中均應(yīng)做到細致有序，嚴密觀察，盡最大努力挽救患者生命，盡量降低病死率及致殘率。

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