腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后早期炎性腸梗阻

夏建福，周 宏，李霄陽，方 陽，楊大慶，周曉聰，李日增

結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)，在近、遠期療效、安全性、可行性上，與開腹手術(shù)并無差別[1-2]。術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)在腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)病情況的報道不多。我院2007 年1 月—2011 年10 月共行150 例結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)，發(fā)生EPISBO 8 例，現(xiàn)將其臨床特點和中西醫(yī)結(jié)合治療方法進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組8 例符合以下診斷標準[3]：⑴術(shù)后近期(2 周左右)發(fā)病，術(shù)后腸蠕動一度恢復(fù)，部分已飲食，后又出現(xiàn)腸梗阻癥狀；⑵停止排氣排便、腹脹、嘔吐等腸梗阻表現(xiàn)，腹痛相對較輕；⑶腸鳴音減弱或消失，腹部有輕壓痛而無明顯肌緊張和反跳痛，觸診有柔韌感；⑷腹部X 線攝片可見多個液平面，并有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象，但無絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)；腹部CT 片可見病變區(qū)域腸壁水腫增厚粘連、腸腔積氣、腸袢成團；⑸排除腸麻痹、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸壁血腫等情況。

1.2 治療方法

1.2.1 西醫(yī)治療 ⑴禁食，如有排氣，可適當進少量流質(zhì)，逐漸過渡到半流；⑵持續(xù)胃腸減壓，胃腸功能恢復(fù)后，拔除胃管；⑶全腸外營養(yǎng)支持，注意水、電解質(zhì)平衡，根據(jù)患者進食情況逐漸減少補液量；⑷給予廣譜抗生素及甲硝唑抗感染，患者體溫及血象正常后停用；⑸經(jīng)鼻胃管注入76%泛影葡胺40 mL 加生理鹽水40 mL，夾閉胃管2 h，1 次/d，待造影劑從胃排空進入腸道后再繼續(xù)胃腸減壓。癥狀和體征解除后拔除胃管，改口服。

1.2.2 中醫(yī)治療 中藥復(fù)方大承氣湯保留灌腸，組方：大黃15 g，芒硝10 g，枳實15 g，厚樸12 g，萊菔子各30 g，赤芍20 g，煎成200 mL，1劑/d。待腹部癥狀減輕，腹部變得柔軟，腸鳴音逐漸恢復(fù)，可逐漸停用中藥。

1.3 觀察指標 包括排氣排便恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、X攝片液氣平面消失時間。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生EPISBO8例，發(fā)生率為5.3%，發(fā)生時間為術(shù)后5～16 d，平均9.9 d。

治愈標準：⑴肛門恢復(fù)排氣、排便；⑵腹軟，無壓痛，無肌緊張，腸鳴音恢復(fù)正常；⑶停止治療后癥狀無反復(fù)；⑷反復(fù)進食后癥狀無反復(fù)；⑸X攝片腸腔液氣平面消失。

其中7 例經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治愈，排氣排便恢復(fù)時間3～13 d，平均8.5 d。腸鳴音恢復(fù)時間2.5～4 d，平均3 d。X 攝片液氣平面消失時間8～11 d，平均9.9 d。1 例發(fā)生于術(shù)后第12 d，梗阻癥狀進行性加重，不排除機械性因素存在而行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管高度水腫并致密粘連，粘連帶壓迫腸管，行“腸黏連松解、部分回腸切除術(shù)”。術(shù)后病理回報示炎癥性改變。術(shù)后恢復(fù)順利。

3 討論

結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)腸梗阻，顯著降低患者生活質(zhì)量，延長住院天數(shù)，增加住院費用。目前腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用日漸增多，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的目的，是為了在獲得與開腹手術(shù)相同的治療效果的基礎(chǔ)上，減少手術(shù)本身的創(chuàng)傷，減輕疼痛，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減輕腸麻痹，促進術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后住院時間。目前已作為一項常規(guī)開展的腹腔鏡手術(shù)，被納入中華醫(yī)學(xué)會腹腔鏡內(nèi)鏡外科學(xué)組制訂的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)常規(guī)[4]。有報道稱，腹腔鏡能夠減少結(jié)直腸癌手術(shù)后腸梗阻的發(fā)生[5]。本組所指的腸梗阻均屬早期炎性腸梗阻范疇，其發(fā)生率為5.3%。

由于EPISBO 是腹腔內(nèi)的炎癥所致，腸管間有著廣泛炎癥、水腫和緊密粘連，以致腸襻解剖不清，手術(shù)不僅不能有效地解除梗阻，反而會因再剝離而損傷腸管，可導(dǎo)致腸瘺或更嚴重的粘連。隨著炎癥的消退、滲出液的吸收，腸壁水腫才能逐漸減輕，需要一定時間的病理過程。所以多采用非手術(shù)治療。我們采取的治療措施有：⑴禁食和持續(xù)有效的胃腸減壓，減少腸腔內(nèi)積液積氣，改善腸管血供，促進腸管蠕動恢復(fù)。⑵應(yīng)用完全胃腸外營養(yǎng)支持，保障營養(yǎng)的供給。⑶應(yīng)用廣譜抗生素，有利于控制腹腔內(nèi)炎癥。⑷口服碘水造影劑。泛影葡胺是一種高滲性溶液，其高滲性作用可將組織間及血管內(nèi)的液體轉(zhuǎn)至腸腔，使腸內(nèi)容物得到稀釋，擴張并刺激梗阻近端腸管，這樣可使腸梗阻段的壓力梯度增加，稀釋的腸內(nèi)容物容易通過狹窄斷。還可減輕腸壁水腫，促進腸梗阻緩解。

中藥復(fù)方大承氣湯具有通里攻下，理氣止痛，活血化瘀，軟堅散結(jié)等功效。研究表明，復(fù)方大承氣湯能夠直接增加腸管平滑肌細胞的電興奮性，加強胃腸平滑肌的收縮力，促進胃腸道的蠕動和推進。同時，還能改善腹腔內(nèi)血運和腸壁血液循環(huán)，減輕組織水腫，促進壞死組織的吸收并具有抗菌抗炎作用[6]。方中大黃對炎性因子和補體有拮抗作用，能抑制炎性介質(zhì)的釋放，防止腸道細菌易位及調(diào)節(jié)免疫[7]。為保證灌腸治療的有效性及安全性，我們灌腸導(dǎo)管采用韌性高、彈性好的一次性16 號導(dǎo)尿管，越過吻合口，插入深度為20 cm，并在術(shù)后第8 d 開始采取少量分次低壓灌腸，灌注藥后密切觀察患者癥狀及腹部體征變化情況。明確炎性腸梗阻后，應(yīng)以非手術(shù)治療為主，治療期間，密切觀察病情變化，無效者須及時行手術(shù)治療。

[1] 鄭民華. 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是否會成為胃腸腫瘤手術(shù)的金標準[J].中華消化外科雜志, 2011,10(3):161-164.

[2] Ohtani H, Tamamori Y, Arimoto Y, et al. A meta-analysis of the short- and long-term results of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and open colectomy for colon can?cer [J]. J Cancer, 2012,3(1):49-57.

[3] 李幼生, 黎介壽. 再論術(shù)后早期炎性腸梗阻[J]. 中國實用外科雜志, 2006,26 (1):38-39.

[4] 中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡外科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組. 腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南(2006版) [J]. 外科理論與實踐, 2006,11(5):462-464.

[5] Senagore AJ, Delaney CP. A critical analysis of laparoscopic colec?tomy at a single institution: lessons learned after 1000 cases [J].Am J Surg, 2006,191(3):377-80.

[6] 金萬亮. 大承氣湯對腹部術(shù)后腸功能恢復(fù)的療效觀察[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2000,6(5):20.

[7] 彭淑梅, 趙建平. 大黃對全身炎癥反應(yīng)綜合征患兒炎性因子和補體的影響及意義[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2002,22(4):264-266.