子宮動脈栓塞結(jié)合宮腔鏡治療宮頸妊娠的臨床價值

董小萍 莫勁思 黃書立 楊美好

(陽江市人民醫(yī)院，廣東 陽江 529500)

宮頸妊娠指的是受精卵種植在宮頸管內(nèi)，組織學(xué)內(nèi)口水平以下生長發(fā)育。其發(fā)生率低，只占妊娠數(shù)1∶2500～1∶18000，占異位妊娠數(shù)約1∶100～1∶50[1]。由于其特殊性，宮頸妊娠容易被誤診為難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)而處理不當(dāng)，盲目人流可出現(xiàn)人工流產(chǎn)不全、人工流產(chǎn)時大出血，甚至被迫整個子宮切除，從而嚴重危害育齡婦女的生命健康。為探索良好治療方法，我們將我院2008年1月至2012年12月收治的38例宮頸妊娠患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組18例采用子宮動脈栓塞(UAE)后在宮腔鏡下行清宮術(shù)，取得了良好的療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者為我院2008年1月至2012年12月收治，經(jīng)婦檢、彩色超聲波檢查及血清HCG檢測確診為宮頸妊娠，所有患者血液β-HCG≥5000 IU/L?；颊吖?8例，年齡18～45歲，平均年齡(28.5±5.6)歲；孕次為2～9次，平均為(3.5±1.8)次；產(chǎn)次為1～4次，平均為(1.6±0.8)次，其中30例為1次剖宮產(chǎn)，6例為2次剖宮產(chǎn)。所有患者的剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口，剖宮產(chǎn)發(fā)病時間為0.5～8年，平均為(3.5±2.1)年。彩色超聲波檢查提示子宮增大，子宮腔內(nèi)未見妊娠囊，宮頸處有妊娠物覆蓋，子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位有回聲不均勻包塊，包塊的直徑為10～40 mm，偶見原始心管搏動，包塊周圍具有彩色豐富血流信號。將本組患者隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組為18例，對照組20例，兩者的一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準 結(jié)合文獻報道[2-3]，本組的診斷標(biāo)準共包括如下幾點：1)病史診斷：患者有1次及以上的剖宮產(chǎn)史，本次早孕有陰道流血，其中血或者尿液中β-HCG陽性，并檢查發(fā)現(xiàn)子宮下部增大膨脹；2)HCG測定：其中尿或血β-HCG陽性，測定值一般在100～10000 U/L；3)超聲診斷：宮頸管內(nèi)、宮腔內(nèi)、附件區(qū)未見孕囊，彩超提示子宮下段切口部位處典型的孕囊聲像，且孕囊周邊具備明顯的環(huán)狀血流信號，血液供應(yīng)來源于子宮下段前壁肌層，正常子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷，回聲紊亂；4)宮腔鏡診斷。

1.3治療方法 觀察組：采用UAE后在宮腔鏡下行清宮術(shù)，具體治療方法為：患者術(shù)前均行心肝腎等生化檢測、血常規(guī)、凝血功能、心電圖及胸片檢查無異常，無手術(shù)禁忌癥。禁食6 h后，患者行仰臥位，選用骨動脈穿刺點處局麻，采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈后置入5 F導(dǎo)管鞘，送入5 Fcobra導(dǎo)管入左側(cè)子宮動脈，從而注入對比劑碘海醇進行血管造影，探明子宮動脈的具體分布情況、供血范圍、有無孕囊等。根據(jù)血β-HCG值，經(jīng)后進導(dǎo)管注入稀釋的氨甲蝶呤(MTX)75～100 mg后，用直徑為710～1000 μm明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，注意注射速度要求平穩(wěn)，并密切觀察患者血壓等生命體征。然后運用導(dǎo)管成袢技術(shù)，將導(dǎo)管插入右側(cè)子宮動脈，灌注化療栓塞方法與對側(cè)完全相同，注入對比劑碘海醇造影證實子宮動脈完全閉塞，結(jié)束手術(shù)。行子宮動脈栓塞術(shù)后1周內(nèi)，經(jīng)B超提示病灶血流消失且β-HCG呈對數(shù)下降后，行宮腔鏡電切術(shù)。利用Olympus公司宮腔檢查鏡確定胚胎組織的位置、大小，宮腔鏡下可見組織物結(jié)構(gòu)模糊，與周圍宮腔粘連，宮腔鏡直視下用環(huán)型切割環(huán)電切割子宮峽部組織物至平子宮內(nèi)膜，再予球形電極電凝。鉗刮組織均送病理學(xué)檢查，術(shù)后待患者完全清醒后即鼓勵患者在床上做宮腔鏡手術(shù)體操，術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，嚴密觀察患者血壓、脈搏、呼吸及陰道流血等情況，并監(jiān)測血β-HCG水平。對照組：采用MTX肌內(nèi)注射殺胚治療后清宮術(shù)。術(shù)后處理同觀察組。

2 結(jié) 果

觀察組患者UAE治療栓塞成功率為100%，后行清宮術(shù)均取得成功。觀察組與對照組的術(shù)中出血、陰道流血時間、并發(fā)癥發(fā)生率、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間統(tǒng)計見表1。結(jié)果表明，觀察組的療效顯著優(yōu)于對照組。

表1 觀察組與對照組手術(shù)療效比較

注： 與對照組相比，*P<0.05。

3 討 論

宮頸妊娠是指受精卵著床并發(fā)育在宮頸管內(nèi)的異位妊娠，多見于經(jīng)產(chǎn)婦，近年來發(fā)病率有上升趨勢，嚴重危害著育齡期婦女的健康。當(dāng)宮頸妊娠流產(chǎn)或刮宮時宮頸收縮弱，妊娠產(chǎn)物不能迅速排出，血竇開發(fā)不能及時閉合，引起大出血不止，甚至危及患者生命，因此宮頸妊娠的早期診斷及適當(dāng)治療尤為重要。

近幾年來，隨著微創(chuàng)介入治療技術(shù)的發(fā)展，子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)在子宮切口妊娠的治療中發(fā)揮了巨大的作用。UAE利用經(jīng)股動脈插管行選擇性子宮動脈直接灌注MTX，使妊娠囊局部藥物濃度高， 予以明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，能阻斷孕囊的大部分血供來源，使附著在子宮切口的絨毛在短時間內(nèi)迅速發(fā)生變性、壞死，迅速殺胚，可以迅速有效的控制盆腔血管損傷所致的大量陰道出血，創(chuàng)傷小、安全有效[4]。同時，雙側(cè)子宮動脈栓塞可有效地控制切口妊娠手術(shù)中的出血量， 從而大大降低術(shù)中大出血的風(fēng)險，具有安全性好， 并發(fā)癥少， 操作簡單等優(yōu)點， 并為保守治療提供了必要條件， 可避免行全子宮切除， 保留患者的生育功能[5]。本研究觀察組18例均成功行子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后無1例并發(fā)癥發(fā)生。

宮腔鏡電切割技術(shù)的出現(xiàn)，為宮頸妊娠的治療提供了一種可供選擇的微創(chuàng)手術(shù)方法。其主要優(yōu)點包括創(chuàng)傷小、痛苦小、出血少、安全性高、時間短、恢復(fù)快等，目前在臨床上已逐漸替代一些剖腹術(shù)。在宮頸妊娠的治療過程中，其可清晰顯示宮腔內(nèi)的情況，從而可了解妊娠物的形態(tài)大小，并可看到切口情況而行定位刮宮， 從而可有效避免盲目刮宮可能引起大出血、原瘢痕裂開、子宮穿孔的風(fēng)險。同時，宮腔鏡在清宮后可再次鏡檢，從而明確清宮是否徹底，以便進一步處理，減少了再次手術(shù)的概率[6]。

本研究患者采用UAE聯(lián)合宮腔鏡治療宮頸妊娠，研究結(jié)果表明，觀察組在術(shù)中出血、陰道流血時間、并發(fā)癥的發(fā)生率、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間方面顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。其手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，能有效減少術(shù)中及術(shù)后陰道出血并使得HCG能更快下降到正常水平，尤為重要的是，其保留了患者的術(shù)后生育功能。因此，UAE結(jié)合宮腔鏡電切治療宮頸妊娠臨床效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

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