基于紐曼系統(tǒng)模式的應(yīng)激源研究1）

張曉云，周蘭姝

紐曼系統(tǒng)模式（Neuman systems model）是用整體觀、系統(tǒng)觀探討壓力對(duì)個(gè)體的影響，以及個(gè)體的調(diào)節(jié)反應(yīng)和重建平衡能力的護(hù)理模式，是由美國(guó)杰出的護(hù)理理論家、精神衛(wèi)生護(hù)理領(lǐng)域開拓者貝蒂·紐曼（Betty Neuman）于1970年在加州大學(xué)洛杉磯分校的護(hù)理研究生教學(xué)實(shí)踐中逐漸形成并發(fā)展而來(lái)的[1]。該模式于1975年在賓夕法尼亞州Aston的Neuman學(xué)院本科教學(xué)中第一次作為指導(dǎo)模式應(yīng)用，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理教育和護(hù)理研究之中。紐曼系統(tǒng)模式以系統(tǒng)論為框架，把護(hù)理對(duì)象看成是與環(huán)境中的應(yīng)激源（stressor）持續(xù)互動(dòng)的、整體的、多維開放系統(tǒng)。個(gè)體在環(huán)境中不斷遭遇各種應(yīng)激因素，這些應(yīng)激源有些是有利的，而有些則是有害的，因此個(gè)體必須不斷對(duì)自我和環(huán)境進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到相互適應(yīng)。應(yīng)激和應(yīng)激反應(yīng)是該模式的兩個(gè)主要要素，護(hù)理的首要任務(wù)是確認(rèn)應(yīng)激源及其對(duì)護(hù)理對(duì)象的潛在威脅。該模式以恢復(fù)最佳健康狀態(tài)（wellness oriented）為切入點(diǎn)，關(guān)注應(yīng)激源、應(yīng)激反應(yīng)及針對(duì)潛在和實(shí)際應(yīng)激源的預(yù)防措施。對(duì)該理論的基本核心概念之一——應(yīng)激源加以研究，可以指導(dǎo)紐曼系統(tǒng)模式的研究者和護(hù)理實(shí)踐者了解基于紐曼理論研究的主要對(duì)象、常用的研究方法和研究工具及常見(jiàn)的應(yīng)激源等，因此我們應(yīng)用Cooper[2]提出的5步文獻(xiàn)回顧法對(duì)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有基于紐曼理論的應(yīng)激源研究進(jìn)行分析。

1 形成問(wèn)題

本文通過(guò)綜述主要擬解決以下5個(gè)問(wèn)題：①基于紐曼理論的、與應(yīng)激相關(guān)的研究主題有哪些？②這些研究運(yùn)用什么方法和評(píng)價(jià)工具來(lái)確認(rèn)應(yīng)激源？③研究通過(guò)哪些主題詞來(lái)確認(rèn)應(yīng)激源？④研究發(fā)現(xiàn)的應(yīng)激源主要有哪些？⑤這些研究是否有共性應(yīng)激源存在？

2 收集資料

檢索時(shí)間范圍：1983年1月—2008年12月。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：英文在 Fawcett’s Neuman’s Systems Model Bibliography、CI－NAHL護(hù)理學(xué)全文數(shù)據(jù)庫(kù)，Elsevier全文數(shù)據(jù)庫(kù)、Wiley Inter－Science數(shù) 據(jù) 庫(kù)、Jornals＠Ovid Full－Text數(shù) 據(jù) 庫(kù)、ProQuest Health＆Medical Complete數(shù)據(jù)庫(kù)、Springer英文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、EBSCO綜合醫(yī)學(xué)全文及護(hù)理學(xué)全文數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)。中文數(shù)據(jù)庫(kù)為清華同方、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索主題詞：英文以“Neuman systems model”and“stress”和 “Neuman systems model”and“stressor”為主題詞進(jìn)行檢索，將兩個(gè)檢索結(jié)果進(jìn)行合并，在上述各庫(kù)中共檢出9篇文獻(xiàn)，由于文獻(xiàn)數(shù)量過(guò)少，為避免遺漏重要文獻(xiàn)，以“Neuman systems model”為主題詞重新進(jìn)行檢索，共檢出英文文獻(xiàn)138篇；中文由于翻譯的差異，有紐曼系統(tǒng)模式、紐曼系統(tǒng)理論、紐曼健康系統(tǒng)理論、紐曼理論等，以“紐曼系統(tǒng)”為主題詞，在數(shù)據(jù)庫(kù)中模糊查詢，篩選與紐曼系統(tǒng)模式匹配的文獻(xiàn)。共檢出中文文獻(xiàn)39篇。文獻(xiàn)篩選：通過(guò)研讀摘要，發(fā)現(xiàn)上述英文文獻(xiàn)和中文文獻(xiàn)涉及的主題主要有4類，包括護(hù)士工作的應(yīng)激源和應(yīng)對(duì)（job stressors）、護(hù)生的各類應(yīng)激源、病人的應(yīng)激源、照顧者的應(yīng)激源。文獻(xiàn)的類型有研究性的論著、個(gè)案管理、理論闡述及臨床應(yīng)用性文章。對(duì)上述文獻(xiàn)進(jìn)行二次篩選，入選標(biāo)準(zhǔn)：①是研究性文章；②以病人及其照顧者的應(yīng)激源（stressor）為主要研究對(duì)象；③以應(yīng)激源為主要研究?jī)?nèi)容之一者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①按護(hù)理程序應(yīng)用Neuman理論模式的臨床應(yīng)用性文章；②以護(hù)士和護(hù)生為研究對(duì)象的文章；③純理論闡述性文章。二次篩選檢出中文文獻(xiàn)1篇[3]，英文文獻(xiàn)13篇[4－16]。

3 評(píng)估資料

通讀所有文獻(xiàn)，將文章的信息點(diǎn)解析為：①文章一般信息，包括文章標(biāo)題、刊用雜志、發(fā)表時(shí)間、作者4個(gè)編碼；② 研究過(guò)程的要素，包括研究類型、研究對(duì)象、樣本量、取樣的方法、研究方法、研究工具、資料分析的方法7個(gè)編碼；③研究發(fā)現(xiàn)的主要應(yīng)激源，包括個(gè)體內(nèi)應(yīng)激源、人際間應(yīng)激源和個(gè)體外應(yīng)激源3個(gè)編碼。按上述編碼解析文章，主要結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

表1 文獻(xiàn)的一般信息及研究過(guò)程要素信息一覽

表2 各研究的應(yīng)激源及其分類

4 分析及解釋

4.1 研究方法 從研究方法上看，探索應(yīng)激源的研究以質(zhì)性研究居多。在上述14項(xiàng)研究中，質(zhì)性研究8篇，量性研究5篇，量性和質(zhì)性研究相結(jié)合1篇。應(yīng)激源是來(lái)自各種環(huán)境，威脅個(gè)體防御系統(tǒng)、引發(fā)緊張并影響個(gè)體穩(wěn)定和平衡狀態(tài)的所有刺激或力量。對(duì)于個(gè)體系統(tǒng)而言，究竟是何種要素引發(fā)了其緊張、何種要素對(duì)其來(lái)說(shuō)是刺激，依靠量性研究較難判別。在5項(xiàng)量性研究中，對(duì)應(yīng)激源這部分的評(píng)價(jià)均采取了讓研究對(duì)象自評(píng)的方式，即研究者在問(wèn)卷中列出研究對(duì)象可能感知到的應(yīng)激源，請(qǐng)研究對(duì)象對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此，對(duì)未知應(yīng)激源的可能群體，首先采取質(zhì)性研究對(duì)其進(jìn)行探索，再在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行量化研究分析，將兩者結(jié)合，有利于研究的深入進(jìn)行。

4.2 研究工具 在9項(xiàng)質(zhì)性研究中，1982版的基于Neuman系統(tǒng)模式的質(zhì)性研究指南（1982version of NSM Interview Guide）是主要工具和框架。1項(xiàng)研究直接使用了該指南作為研究工具，5項(xiàng)研究在Neuman系統(tǒng)模式框架下和該指南的指導(dǎo)下構(gòu)建了自己的問(wèn)卷和訪談提綱。其他幾項(xiàng)質(zhì)性研究有1項(xiàng)用現(xiàn)象學(xué)方法展開研究。另外，有2項(xiàng)研究所用的研究工具并沒(méi)有基于Neuman系統(tǒng)模式設(shè)計(jì)，但卻按個(gè)體內(nèi)、人際間和個(gè)體外對(duì)應(yīng)激源進(jìn)行了分類。在5項(xiàng)量性研究中，從研究工具上看，3項(xiàng)研究的研究工具是研究者基于Neuman系統(tǒng)模式自制的研究問(wèn)卷；2項(xiàng)研究的研究工具是已有量表。從資料分析的方法上看，4項(xiàng)研究對(duì)現(xiàn)存的應(yīng)激源進(jìn)行了現(xiàn)況的描述性分析，1項(xiàng)研究對(duì)變量進(jìn)行了相關(guān)分析。

4.3 資料處理方法 量性研究資料的主要處理方法是描述性分析，只有1項(xiàng)對(duì)感知到的應(yīng)激水平和健康行為進(jìn)行了相關(guān)分析。在質(zhì)性研究中主要以內(nèi)容分析法為主。1項(xiàng)研究用了現(xiàn)象學(xué)的分析方法Giorgi法，該方法從簡(jiǎn)單描述體驗(yàn)開始，分四步進(jìn)行，可以讓研究者以不帶偏倚的方式展開研究結(jié)果。

4.4 研究對(duì)象 14項(xiàng)研究中，7項(xiàng)研究對(duì)象是照顧者，6項(xiàng)研究對(duì)象是病人，1項(xiàng)研究既涉及病人又涉及照顧者。無(wú)論研究對(duì)象是照顧者還是病人，所涉及研究對(duì)象的共同特點(diǎn)是：照顧負(fù)擔(dān)重、心理壓力大、應(yīng)激程度較高的慢性病、危重癥病人及照顧者。具體有腫瘤病人及照顧者、ICU病人、顱腦外傷病人的照顧者、老年及終末期病人的照顧者、酗酒者的照顧者、不孕癥病人等。

4.5 應(yīng)激源規(guī)律及分類

4.5.1 對(duì)應(yīng)激源的描述 在上述研究中，9項(xiàng)研究用“stressor”（應(yīng)激源）作為主要的研究術(shù)語(yǔ)來(lái)描述應(yīng)激源。但有5項(xiàng)研究，雖然研究目的是確認(rèn)研究對(duì)象存在何種應(yīng)激源，但在研究中并未使用“stressor”（應(yīng)激源），而是用由于應(yīng)激而產(chǎn)生的需要（needs from stressors）、需要（needs），問(wèn)題（problems）／關(guān)注的事情（concerns），應(yīng)激領(lǐng)域（stress area），期望（expectations）等詞語(yǔ)作為主要術(shù)語(yǔ)代替“stressor”（應(yīng)激源）進(jìn)行研究。根據(jù)Neuman對(duì)應(yīng)激源的定義，應(yīng)激源是來(lái)自各種環(huán)境，威脅個(gè)體防御系統(tǒng)，是引發(fā)緊張并影響個(gè)體穩(wěn)定和平衡狀態(tài)的所有刺激或力量。因此，這些研究者認(rèn)為未得到滿足的需要、期望、問(wèn)題，對(duì)機(jī)體來(lái)說(shuō)是一種刺激，會(huì)引發(fā)機(jī)體的緊張和個(gè)體的穩(wěn)定及平衡狀態(tài)，因而可以作為應(yīng)激源。

4.5.2 常見(jiàn)應(yīng)激源 研究發(fā)現(xiàn)的應(yīng)激源有一些共同之處。對(duì)于照顧者而言，最常見(jiàn)的應(yīng)激源有角色沖突和角色疲憊、照顧者責(zé)任、社會(huì)和家庭支持不足、專業(yè)信息和技能缺乏、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、工作受影響、和照顧對(duì)象之間的關(guān)系改變、及自身身心健康下降。表2各篇文章所列的應(yīng)激源條目比較多，部分文章對(duì)應(yīng)激源編碼的條目有交叉，比如缺乏喘息服務(wù)和社會(huì)支持不足同時(shí)存在就不夠妥當(dāng)，因?yàn)榇⒎?wù)屬于社會(huì)支持的一種，把缺乏喘息服務(wù)作為社會(huì)支持不足的證據(jù)之一更為妥當(dāng)。對(duì)病人而言，不同疾病病人之間的應(yīng)激源既有相同又有差異。各類病人基本都有的應(yīng)激源有焦慮（anxiety）。疾病呈慢性過(guò)程的病人和呈急性過(guò)程的病人，其應(yīng)激源有所差異。疾病呈慢性過(guò)程的病人常見(jiàn)的應(yīng)激源包括：疾病未來(lái)的不確定性、工作問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)壓力和社會(huì)支持服務(wù)等是共性的應(yīng)激源。而疾病呈急性過(guò)程病人的應(yīng)激源多與醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)療環(huán)境有關(guān)，如ICU的噪聲、實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)護(hù)人員的影響等。不同疾病又有自己獨(dú)特的應(yīng)激源，如對(duì)腫瘤病人而言，過(guò)度保護(hù)就是其特有的應(yīng)激源。鑒于此，對(duì)不同病人的應(yīng)激源展開研究對(duì)護(hù)理人員更好地理解病人的身心狀態(tài)，幫助病人恢復(fù)個(gè)體的平衡狀態(tài)有重要意義。

4.6 基于Neuman理論的中文文章 在CNKI和維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)檢索1983年以來(lái)基于Neuman系統(tǒng)模式的文獻(xiàn)，共檢出39篇。在39篇文章中，以Neuman系統(tǒng)模式在臨床應(yīng)用的文章為主，占27篇，其中有5篇運(yùn)用了量表對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)，其他以使用后的一般性評(píng)論為主；Neuman系統(tǒng)模式理論介紹的文章5篇；基于Neuman系統(tǒng)模式的社區(qū)模式綜述3篇；教學(xué)研究文章1篇；其他（和中醫(yī)觀的比較）1篇。只有2篇文章基于Neuman系統(tǒng)模式的基本概念進(jìn)行了研究，1篇以不孕癥病人的應(yīng)激源為研究?jī)?nèi)容，研究所用的工具是自制的應(yīng)激源條目組成的調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷分個(gè)體內(nèi)應(yīng)激源、人際間應(yīng)激源和人際外應(yīng)激源3個(gè)部分40個(gè)條目，每個(gè)條目分為完全沒(méi)有、有時(shí)有、經(jīng)常有、總是有4個(gè)等級(jí)，調(diào)查對(duì)象是100名不孕癥病人，結(jié)果的分析是描述性分析。另一項(xiàng)研究是基于Neuman系統(tǒng)模式的三級(jí)預(yù)防理論進(jìn)行的職業(yè)適當(dāng)防護(hù)水平評(píng)價(jià)性研究?？傮w來(lái)說(shuō)，雖然Neuman系統(tǒng)模式在國(guó)外護(hù)理教育、護(hù)理研究、臨床護(hù)理等領(lǐng)域已有廣泛的運(yùn)用，但我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域?qū)υ摾碚摰恼J(rèn)識(shí)及運(yùn)用較國(guó)外仍有一定差距。

紐曼系統(tǒng)模式理論自創(chuàng)立以來(lái)，得到了世界上許多國(guó)家在臨床護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理研究等領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用。尤其在強(qiáng)調(diào)整體護(hù)理的當(dāng)代護(hù)理領(lǐng)域，紐曼的系統(tǒng)模式有著獨(dú)特的指導(dǎo)作用。學(xué)習(xí)分析這一理論并在我國(guó)護(hù)理研究與實(shí)踐中推廣應(yīng)用具有一定的實(shí)用性和現(xiàn)實(shí)意義。

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