老年人下腹部手術腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉應用

金剛

腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）并具腰麻（SA）起效時間短、阻滯效果優(yōu)良以及連續(xù)硬膜外麻醉（EA）時間控制方便的優(yōu)點，所以在臨床上得到廣泛的應用。而老年患者一般會產生全身性退變及重要器官功能的退化現象，在麻醉手術中其循環(huán)、呼吸功能會受到明顯的影響。本文旨在研究老年患者的下腹部手術中CSEA的麻醉效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月～2010年3月于我院接受下腹部手術的老年患者50例，其中，男31例，女19例。年齡64～88歲，平均年齡74.3歲，體重51～76kg，ASA為Ⅱ～Ⅲ級。所有患者中，高血壓17例，冠心病6例，慢性支氣管炎5例。將患者隨機分成觀察組和對照組兩組，每組25例。兩組患者在年齡、性別、體重、手術時間、病情等一般條件上無顯著性差異，具有可對比性。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前30min肌注苯巴比妥鈉100mg及阿托品0.5mg?；颊呷胧液蠼⑼庵莒o脈通道，注入林格氏液，檢測BP、RR、ECG及SpO2指標。觀察組麻醉于患者右側臥位下L2～3行硬膜外穿刺，穿刺成功后取25G腰麻穿針行蛛網膜下腔穿刺，在確保脊液回流暢通之后行腰麻，緩慢注射0.75%布比卡因1.0～1.5ml。接著拔掉腰穿針后硬膜外腔置管3cm，改為平臥位[1]。根據術中腰麻作用減退情況加用局麻藥。對照組行EA，經L2～3行硬膜外穿刺并將針管置于頭端。根據麻醉阻滯情況來適當調節(jié)局麻藥用量，麻藥為0.375%布比卡因加1%利多卡因。兩組平臥注射1.5%～2%的利多卡因試驗量3～5ml，硬膜外用藥均為0.5%的布比卡因。

1.3 檢測指標及效果評價 手術中持續(xù)觀察兩組BP、ECG、SpO2及RR指標的變化，定時記錄相關數據，主要有：麻醉誘導時間、手術時間、硬膜外局麻藥用量（包括追加藥量）、液體注入量及靜脈輔助用量。麻醉效果的評價分為3個檔次，優(yōu)：患者未出現不適現象，肌肉皮膚松弛，手術較為順利；良：患者只出現輕微的不適現象，肌肉皮膚稍稍緊繃，手術在用上適量靜脈藥的情況下可以完成；差：患者疼痛現象明顯，肌肉皮膚緊繃，手術進行要輔用全身麻醉。

1.4 統(tǒng)計學方法 本組資料的所有相關數據用均值標準差（±s）來表示，麻醉誘導時間、硬膜外局麻藥用量、麻黃堿用量檢驗方法采用U檢驗，麻醉效果檢驗采用χ2檢驗。P＜0.05時，認為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 麻醉誘導時間、硬膜外局麻藥用量 兩組麻醉誘導時間及硬膜外局麻藥用量參見表1。

表1 兩組麻醉誘導時間、硬膜外局麻藥用量比較（±s）

表1 兩組麻醉誘導時間、硬膜外局麻藥用量比較（±s）

注：與觀察組相比較，aP<0.01。

組別 例數 兩組麻醉誘導時間（min） 硬膜外局麻藥用量（ml）治療組 25 5.12±2.34 4.67±3.21a觀察組 25 14.93±4.72 26.13±2.94

由表1可以看出，觀察組麻醉起效時間及硬膜外局用藥量遠小于對照組，結果差異具有顯著性（P<0.01）。

2.2 麻醉效果 兩組患者的麻醉效果參見表2。

表2 兩組麻醉效果的比較[例（%）]

由表2可以看出，觀察組麻醉效果要明顯優(yōu)于對照組，結果具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

治療組患者麻醉均獲得成功，麻醉均未優(yōu)良，對照組有3例麻醉效果差，要輔用全身麻醉。

此外，兩組液體輸入量、BP下降度及麻黃堿用量沒有顯著性差異（P＞0.05）。術后對兩組患者的隨訪均未發(fā)現患者出現頭痛、腰痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥。

3 討論

我國人口正出現老齡化趨勢，其下肢及泌尿外科手術量也在逐漸增加。在老齡患者的下腹部及下肢手術中，通過連續(xù)硬膜外麻醉（EA）時間及藥量控制靈活，給術后鎮(zhèn)痛帶來方便，并且其帶來的并發(fā)癥少。EA的缺點在于麻醉誘導時間較長、麻醉效果不良的情況較多（大約10%）。而老年患者一般會產生全身性退變及重要器官功能的退化現象，肝腎對各類麻藥的生物轉化率和代謝速度下降，因而在阻滯不全的情況下要采用靜脈輔助用藥[2]。在麻醉手術中其循環(huán)、呼吸功能也會受到明顯的影響，麻醉具有一定的風險性，對醫(yī)護人員的要求較高。腰麻（SA）起效時間段、阻滯效果優(yōu)良，但麻醉時間可控性差，術后鎮(zhèn)痛較困難，手術并發(fā)癥增多。

可見，EA和SA兩者互彌不足。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）具有二者的優(yōu)點，卻消除了二者的不足。但要想CSEA取得優(yōu)良的效果，關鍵在于控制好腰麻用藥量及硬膜外的補充藥量。老年患者脊髓及周圍神經會有一定程度的退變，對局麻藥更加敏感，腦脊液分泌量減少并且蛛網膜對局麻藥吸收速度減小，在CSEA時，藥量要酌情減少。老年人心血管能力本來就有所下降，加上術前禁食會導致術中血容量不足及交感神經節(jié)前纖維被阻滯，進而引起循環(huán)功能受抑。如果術中患者血壓下降太多，血壓波動過大，就會導致患者心臟冠脈血流量及心肌氧供的減少，很不利于合并心臟疾病的老年患者。要維持血液循環(huán)的穩(wěn)定就要控制合適的麻醉平面（低于T10），并且在術前擴容適量的補液[3]。良好的術后鎮(zhèn)痛對與老年患者的下腹部及下肢手術術后恢復具有重要的意義，主要是降低肺部感染幾率、降低深靜血栓形成、提高關節(jié)靈活度，從而得到更好的手術效果。

綜上所述，CSEA具有麻醉起效快、麻醉效果好、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，決定了其不失為老年患者下腹部及下肢手術中的麻醉的一種確切可行的方法，值得在臨床上推廣使用。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1453-1454.

[2]張野.復合腰麻-硬膜外麻醉.國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊[J],1996,17（4）:210-212.

[3]劉丕弘，張丹琦，封雪，等.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉用于高齡骨科患者下肢手術的臨床觀察[J].當代醫(yī)學，2009,15（22）：47-48.