動眼神經(jīng)麻痹誤診為帕金森病腦深部電刺激術(shù)后并發(fā)癥1例

任楠楠 劉藝鳴 陳思 李雷 陳良 王京

丘腦底核腦深部電刺激(subthalamic nucleus-deep brain stimulation，STN-DBS)可以通過參數(shù)調(diào)整達(dá)到對癥狀的最佳控制，長期有效，目前已基本取代毀損術(shù)，成為帕金森病(Parkinson’s disease，PD)外科治療的一個非常有效的手段[1-3]。 盡管這種手術(shù)是非毀損和微侵襲性的，仍然存在并發(fā)癥和副作用的問題[4]。動眼神經(jīng)麻痹是神經(jīng)科常見的臨床癥狀，顱內(nèi)動脈瘤是其最常見的病因之一[5]。現(xiàn)將1例PD患者行雙側(cè)STNDBS術(shù)后5年出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹誤診為腦深部電刺激并發(fā)癥的病例報告如下。

1 資料

患者男，79歲，因“視物成雙伴右眼瞼下垂進(jìn)行性加重1個月”來我院就診。既往帕金森病史16年?；颊哂?996年確診為原發(fā)性帕金森病，開始服用美多巴和安坦治療，癥狀控制良好。隨病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)藥物療效減退和異動癥。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生評估后，于2004年在北京市天壇醫(yī)院行雙側(cè)丘腦底核電極植入術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后1個月打開脈沖刺激器調(diào)節(jié)刺激觸點(diǎn)及參數(shù)(左側(cè)觸點(diǎn)C+5-，電壓2.1 v，右側(cè)觸點(diǎn)C+3-，電壓 1.8 v，脈寬均為 90 ms，頻率均為 130 Hz)，PD 癥狀改善明顯。程控隨訪根據(jù)病情適時調(diào)整刺激參數(shù)，手術(shù)效果持續(xù)穩(wěn)定。長期穩(wěn)定的刺激參數(shù)為：左側(cè)觸點(diǎn)C+5-6-，電壓2.4 v，右側(cè)觸點(diǎn) C+3-，電壓 2.1 v，脈寬均為 90 ms，頻率均為 185 Hz。患者最后一次程控為2009年6月，刺激觸點(diǎn)未變，只進(jìn)行了刺激參數(shù)的調(diào)整(電壓左側(cè)仍為2.4 v，右側(cè)降為2.0 v；脈寬仍為90 ms，頻率降為180 Hz)，程控效果滿意且無不良反應(yīng)?；颊哂?009年10月無明顯誘因出現(xiàn)復(fù)視，后又出現(xiàn)右側(cè)眼瞼下垂，癥狀進(jìn)行性加重。初診醫(yī)生懷疑為腦深部電刺激并發(fā)癥。體格檢查：右眼瞼下垂，右眼外展位，上視、內(nèi)收、下視不能。右側(cè)瞳孔直徑6 mm，眼底檢查未見異常改變。四肢肌力V級，無軀體感覺障礙，四肢腱反射(++)，未引出病理反射，腦膜刺激征(-)。診斷為右側(cè)動眼神經(jīng)麻痹。為排除動眼神經(jīng)麻痹癥狀與電刺激的關(guān)系，反復(fù)進(jìn)行刺激觸點(diǎn)及參數(shù)(電壓、脈寬、頻率)的調(diào)整，并在關(guān)閉刺激器的情況下觀察，患者自覺眼球運(yùn)動和上瞼下垂均無明顯改善。為排除電極移位及其它可能的合并疾病，于2009年11月對該病人行顱腦CT掃描(見圖1)，示右側(cè)海綿竇旁異常密度，考慮血管瘤可能。于2009年12月對病人行全腦血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查(檢查過程中關(guān)閉刺激器)，確診為右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段巨大動脈瘤(20.5 mm×25.5 mm×26 mm)，瘤體呈橢圓形，蒂寬(見圖2)。動脈瘤壓迫右側(cè)動眼神經(jīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了復(fù)視，右側(cè)眼瞼下垂等右動眼神經(jīng)麻痹癥狀。為預(yù)防動脈瘤破裂出血及改善動眼神經(jīng)麻痹癥狀，于2010年4月對該患者行右側(cè)頸內(nèi)動脈夾閉治療。術(shù)后于2010年5月復(fù)查CT，示動脈瘤明顯縮小(見圖3)。眼瞼下垂于術(shù)后20 d開始恢復(fù)，術(shù)后1個月眼球活動部分恢復(fù)。術(shù)后給患者刺激參數(shù)與術(shù)前一致，3個月隨訪時動眼神經(jīng)功能完全恢復(fù)。進(jìn)一步證實(shí)該患者的右動眼神經(jīng)麻痹確為動脈瘤所致。

圖1 術(shù)前顱腦CT掃描：示右側(cè)海綿竇血管瘤(箭頭所示)

圖2 腦血管DSA：右頸內(nèi)動脈海綿竇段巨大血管瘤。A為正位片；B為側(cè)位片；C為三維成像圖。

圖3 術(shù)后顱腦CT掃描：示右側(cè)海綿竇血管瘤明顯縮小(箭頭所示)

2 討論

帕金森病是以中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元漸進(jìn)性減少為病理特征的神經(jīng)變性疾病，隨著病情進(jìn)展，早期有效的多巴胺能藥物會引起運(yùn)動并發(fā)癥[6]。STN-DBS是目前公認(rèn)有效的治療重癥PD的方法之一。已有文獻(xiàn)研究報道，在STN-DBS術(shù)后急性期及參數(shù)穩(wěn)定后的長期隨訪中，均有可能出現(xiàn)并發(fā)癥。包括與手術(shù)方式有關(guān)的并發(fā)癥；與DBS裝置有關(guān)的并發(fā)癥；與靶點(diǎn)及電刺激有關(guān)的并發(fā)癥[7]。靶點(diǎn)及電刺激相關(guān)并發(fā)癥包括復(fù)視、眼瞼失用、體重增加、異動癥、構(gòu)音障礙、肌張力障礙、感覺異常、頭痛、頭暈、步態(tài)和平衡障礙、行為認(rèn)知改變等[7-10]。

STN-DBS手術(shù)導(dǎo)致的眼睛運(yùn)動異常包括眼球活動異常和眼瞼失用[9]。眼球活動異常是指電極同側(cè)眼睛或雙眼聯(lián)合運(yùn)動時，眼球內(nèi)收、上視或下視障礙，可導(dǎo)致復(fù)視或視物模糊。

在電刺激后突然出現(xiàn)的眼輪匝肌上瞼部分局部肌張力障礙，病人常抱怨睜眼費(fèi)力，表現(xiàn)為患者不能隨意睜眼，眼瞼不自主閉合但無其他部位無力，即為眼瞼睜眼性失用[11，12]。眼瞼睜眼性失用的發(fā)生率約為1.8%～30%，原因尚未明確[9]。眼瞼失用可以在術(shù)后早期發(fā)生，并可隨時間而改善，也可能長期存在。Strecker等[13]報道增加刺激頻率可緩解眼瞼失用癥狀。

電極同側(cè)眼球活動障礙是由于電流波及動眼神經(jīng)核或神經(jīng)纖維所致，提示電極偏向內(nèi)下[9]。如果降低刺激參數(shù)，改變觸點(diǎn)，或改為雙極刺激都不能在不影響眼睛的同時達(dá)到最佳的PD控制效果，就需要重新放置電極。STN-DBS經(jīng)常發(fā)生眼球聯(lián)合運(yùn)動障礙，提示刺激靠近STN下部。可能是影響了動眼神經(jīng)核，或是電流播散到了核上纖維[10]。眼球聯(lián)合運(yùn)動障礙通常持續(xù)存在，需要進(jìn)一步調(diào)整刺激參數(shù)。

該患者于DBS術(shù)后5年出現(xiàn)右動眼神經(jīng)麻痹癥狀，且在該癥狀出現(xiàn)前4個月進(jìn)行過參數(shù)調(diào)整，首先考慮右動眼神經(jīng)麻痹癥狀是否與腦深部電刺激術(shù)有關(guān)。而反復(fù)調(diào)整刺激觸點(diǎn)和參數(shù)及關(guān)閉刺激器時，復(fù)視及眼瞼下垂癥狀并無改善，進(jìn)一步分析患者雖然有右側(cè)眼球活動障礙導(dǎo)致的復(fù)視，但其眼瞼特點(diǎn)是下垂，而非眼瞼痙攣導(dǎo)致的睜眼性失用。我們考慮此癥狀可能是其他原因所致。一組關(guān)于動眼神經(jīng)麻痹病因的大宗報道中顱內(nèi)動脈瘤占32.1%，顱內(nèi)炎癥28.0%，顱內(nèi)腫瘤15.5%，頭部外傷 10.2%，眶內(nèi)病變 6.9%，腦血管病 5.3%[14]。該患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診為右頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤。動脈瘤直接在海綿竇外側(cè)壁上壓迫右側(cè)動眼神經(jīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)右動眼神經(jīng)麻痹癥狀。在所有引起單側(cè)動眼神經(jīng)麻痹的顱內(nèi)動脈瘤患者中，多半患者(55%)臨床表現(xiàn)有蛛網(wǎng)膜下腔出血[15]。該患者無頭痛、頸強(qiáng)直等蛛網(wǎng)膜下腔出血的典型臨床癥狀，以動眼神經(jīng)麻痹為動脈瘤的首發(fā)表現(xiàn)。因此對于無蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)的單側(cè)動眼神經(jīng)麻痹患者，更應(yīng)引起高度重視，及時行顱腦影像學(xué)檢查。

STN-DBS術(shù)后可能會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，一旦患者出現(xiàn)一些相關(guān)癥狀就有可能被誤診為并發(fā)癥。該病例提示我們：帕金森病患者在DBS術(shù)后出現(xiàn)非帕金森癥狀，且在調(diào)節(jié)刺激參數(shù)及關(guān)機(jī)狀態(tài)癥狀無改善時，可考慮排除DBS所致的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，應(yīng)進(jìn)行全面檢查和分析，以免誤診和漏診一些合并疾病，延誤治療。

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