肺部巨大球形占位
——顱內(nèi)血管外膜細(xì)胞瘤肺轉(zhuǎn)移1例

孫雪峰 鐘巍

1 臨床資料

患者，女，61歲，因咯血3月，咳嗽、喘憋2周于2011年1月7日收住我院。患者于3個月前無明顯誘因咯少量暗紅色血痰，自行好轉(zhuǎn)，未診治。2周前受涼后出現(xiàn)干咳，無發(fā)熱、盜汗或咯血，咳嗽癥狀進(jìn)行性加重，并逐漸出現(xiàn)喘憋，活動后明顯?；颊呒韧?年前因右中顱窩、顳下窩占位行手術(shù)切除，術(shù)后病理診斷為血管外膜細(xì)胞瘤，術(shù)后行放療，當(dāng)時胸片未見異常，術(shù)后規(guī)律隨診頭顱磁共振未發(fā)現(xiàn)異常。入院查體：體溫36.8oC，脈搏87次/分，呼吸19次/分，血壓110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。淺表淋巴結(jié)無腫大，右肺底呼吸音減弱，叩濁，雙肺未聞及干濕啰音，心、腹查體無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞8.54×109/L，中性粒細(xì)胞73.3%，血紅蛋白111 g/L，血小板382×109/L；血沉102 mm/hr，結(jié)核抗體弱陽性，G試驗(yàn)63 pg/mL。腫瘤標(biāo)志物（包括癌胚抗原、CA199、CA242、組織多肽抗原、角質(zhì)蛋白19片段和神經(jīng)元烯醇化酶）均為陰性。痰液檢查：細(xì)菌、真菌、抗酸菌涂片和培養(yǎng)均為陰性。胸片示右胸部巨大團(tuán)塊影，右側(cè)肋隔角淺鈍；胸腹增強(qiáng)CT示右肺下葉球形軟組織密度腫塊影，邊緣光滑，直徑約6.0 cm，右中間段及右下葉支氣管阻塞，雙肺尚可見多發(fā)結(jié)節(jié)影，縱隔淋巴結(jié)略腫大，右側(cè)胸膜增厚；肝內(nèi)多發(fā)低密度灶（圖1）。頭顱增強(qiáng)核磁檢查與既往比較無變化。PET/CT示肺部腫物低葡萄糖代謝，多發(fā)結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)正常代謝，肝內(nèi)病灶正常代謝。行支氣管鏡檢查：右中間段支氣管內(nèi)新生物，表面紅色，血供豐富，阻塞管腔（圖2），鏡下腫物活檢病理示纖維素樣壞死物。行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿，病理檢查示炎性肉芽組織伴壞死組織。再次行支氣管鏡下活檢，活檢病理為見梭形細(xì)胞聚集，較多核分裂相，符合梭形細(xì)胞瘤，結(jié)合病史符合腦血管外膜細(xì)胞瘤肺轉(zhuǎn)移（圖3）。給予異環(huán)磷酰胺2 g第1天-5天靜脈滴注、表柔比星50 mg 第1天、2天靜脈滴注方案化療，每3周為1個周期，共行6程化療。6個療程后評估病情穩(wěn)定，但化療結(jié)束2個月后評估病情再次進(jìn)展。

2 討論

此患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯血、氣短，CT提示右下葉巨大圓球形占位，且不均勻增強(qiáng)，此外雙肺尚有多發(fā)小結(jié)節(jié)，因此一度將肺癌列為首要考慮。但從占位形態(tài)來看，邊界非常光滑，未見分葉、毛刺、空洞等肺癌常見影像表現(xiàn)，腫瘤標(biāo)志物均正常，不太支持肺癌診斷。肺淋巴瘤或淋巴增殖性疾病可表現(xiàn)為球形結(jié)節(jié)團(tuán)塊，一般邊界不規(guī)則，偶可見支氣管充氣征。正因?yàn)槠淝蛐握嘉贿吔绻饣?，提示有包膜包被，這更符合肺部良性腫瘤，如腺瘤、平滑肌瘤、纖維瘤等，但良性腫瘤一般不會發(fā)生轉(zhuǎn)移。感染性疾病中球形肺炎可呈球形，但一般邊緣毛糙，且往往可見支氣管充氣征，臨床上一般有發(fā)熱、咳痰、白細(xì)胞增高等表現(xiàn)；慢性感染性疾病可表現(xiàn)為球形占位的主要是結(jié)核球和真菌球，兩者均由纖維組織包繞，呈非侵襲狀態(tài)，多由之前活動性感染發(fā)展而來。結(jié)締組織疾病中，可表現(xiàn)為肺部球形占位的以類風(fēng)濕結(jié)節(jié)最為多見，邊界光滑，一般直徑＜5 cm，多數(shù)表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)。其它如動靜脈畸形，也有可能呈球形，增強(qiáng)CT可助鑒別。此患者既往有腦血管外膜細(xì)胞瘤病史，雖然前兩次活檢均未能明確診斷，但最終經(jīng)活檢證實(shí)肺內(nèi)球形占位同樣為血管外膜細(xì)胞瘤。由于未能獲得既往顱內(nèi)腫瘤的病理標(biāo)本，因此不能比較兩個部位腫瘤的同源性，為本研究的不足之處。但根據(jù)腫瘤發(fā)生的先后順序，以及此次同時發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，考慮顱內(nèi)血管外膜細(xì)胞瘤發(fā)生肝、肺轉(zhuǎn)移是更為合理的解釋。

圖 1 胸部增強(qiáng)CT示右下葉直徑約6 cm的球形占位，邊界光滑無分葉，呈不均勻增強(qiáng)。此層面CT上尚可見左舌葉小結(jié)節(jié)影。Fig 1 Contrast-enhanced chest CT scan shows a spherical mass 6cm in diameter in right lower lobe. It has a smooth margin without lobulation, and is irregularly enhanced. A small nodule is also seen in left lingular lobe.

圖 2 纖維支氣管鏡下見右中間段支氣管內(nèi)新生物，表面紅色，血供豐富，阻塞管腔。Fig 2 Fibrobronchoscopy reveals a blood-red neoplasm in right intermediate bronchus, which has rich blood supply and blocks the lumen.

圖 3 病理檢查見梭形細(xì)胞聚集，較多核分裂相，符合梭形細(xì)胞瘤（HE, ×100）。Fig 3 Pathological exam: spindle cells are seen aggregated, and have many mitoses, conforming to spindle cell tumor ( HE, ×100).

血管外膜細(xì)胞瘤是一種罕見的軟組織血管腫瘤，以侵犯骨髂、肌肉和皮膚為主，占所有神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.4%-1%[1]。血管外膜細(xì)胞瘤生長緩慢，通常存在數(shù)年后方確診，臨床往往表現(xiàn)為局部壓迫癥狀。盡管如此，血管外膜細(xì)胞瘤在生物特性上仍具有很強(qiáng)的侵襲性，即使大體切除仍有可能局部復(fù)發(fā)，或出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外的轉(zhuǎn)移。Mena等[2]對94例中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管外膜細(xì)胞瘤患者的回顧性研究表明，其轉(zhuǎn)移率高達(dá)27%，而骨、肺和肝是最易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位。顱外轉(zhuǎn)移平均發(fā)生在初始治療后8年，最長的甚至有間隔22年的報道[3]，因此對于血管外膜細(xì)胞瘤的患者應(yīng)長期隨診。

此病例頭顱核磁未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)，而PET檢查結(jié)果為陰性，這也給判斷肺占位良惡性造成一定困難。盡管大多數(shù)相關(guān)文獻(xiàn)均報道血管外膜細(xì)胞瘤的PET攝取值增高，但也有攝取值不增高的報道，提示對于血管外膜細(xì)胞瘤，無法用PET來鑒別腫瘤的良惡性[4,5]。

手術(shù)是當(dāng)前治療血管外膜細(xì)胞瘤最有效的措施，術(shù)后放療有助于降低復(fù)發(fā)率并延長生存時間。對于無法完全切除的原發(fā)腫瘤，姑息性手術(shù)加術(shù)后放療是推薦的治療方法。對于已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤，通常使用以阿霉素為基礎(chǔ)的化療方案進(jìn)行化療，但療效差強(qiáng)人意[6,7]。Park等[8]選用阿霉素聯(lián)合異環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺單藥或吉西他濱聯(lián)合多西他賽用以治療晚期血管外膜細(xì)胞瘤，這5例患者的平均無進(jìn)展生存期僅為6.1個月（1.6個月-9個月）；本文此例患者的治療反應(yīng)與此類似。作為對比，Park等[8]最近還嘗試了替莫唑胺聯(lián)合貝伐單抗治療晚期血管外膜細(xì)胞瘤，14例患者平均無進(jìn)展生存時間延長至9.7個月，優(yōu)于傳統(tǒng)化療方案。此治療方案的優(yōu)越性尚需更大規(guī)模的前瞻性研究來證實(shí)。