腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口漏的危險因素分析

寧 武 ，孟凡強(qiáng) ，裴東坡 ，秦 蕾 ，王文躍 ?

（1.中日友好醫(yī)院 胃腸外科，北京 100029；2.北京老年醫(yī)院 普外科，北京 100095）

自1991年Jacobs[1]首次采用腹腔鏡進(jìn)行右半結(jié)腸切除術(shù)以來，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)已經(jīng)成為結(jié)腸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，但因骨盆狹窄、空間和角度等因素的限制，腹腔鏡下全直腸系膜切除（laparoscopic total mesorectal excision，LTME） 腸管吻合困難，手術(shù)技術(shù)要求較高，同時目前尚缺乏大樣本量的前瞻性對照研究，使得腹腔鏡技術(shù)在直腸癌的應(yīng)用受到限制[2]。近幾年隨著LTME及雙吻合器法的廣泛應(yīng)用，文獻(xiàn)報道腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)相比，無論是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率還是術(shù)后長期生存率均無顯著性差異[3，4]，且能使部分更低位直腸癌患者得以保肛。但腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（laparoscopic radical resection of rectal cancer（Dixon））與常規(guī)開腹一樣，不能避免術(shù)后吻合口漏（anastomotic leakage，AL）的發(fā)生。 吻合口漏作為直腸癌術(shù)后常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不僅增加了患者圍手術(shù)期死亡率，而且有研究顯示需要外科手術(shù)治療的吻合口漏可導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā)率增高，無病生存期縮短[5]。本文回顧性分析我院2009年1月～2012年6月間115例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（Dixon）患者的臨床資料，分析可能引起吻合口漏的危險因素，為預(yù)防和治療吻合口漏提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2012年6月我院擇期行腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者153例，9例行腹腔鏡腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，144例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，4例術(shù)中中轉(zhuǎn)行常規(guī)開腹手術(shù)，予以排除，其中25例術(shù)中加行預(yù)防性回腸雙腔造口術(shù)，予以排除，其余115例患者均行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)，納入本試驗。其中男65例、女50例；年齡26～85歲，平均63.4±11.3歲。其中類癌1例、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例、印戒細(xì)胞癌1例，其余均為腺癌。

1.2 手術(shù)方法

本組所有病例均在腹腔鏡下行直腸前切除，按照全直腸系膜切除（TME）原則實施手術(shù)，于腸系膜下動靜脈根部結(jié)扎，清掃相應(yīng)淋巴結(jié)，腸管切除范圍近切端距腫瘤≥10cm，遠(yuǎn)切端距腫瘤＞2cm，采用雙吻合器法吻合。

1.3 吻合口漏診斷標(biāo)準(zhǔn)

吻合口漏目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[6，7]，本組資料采用如下標(biāo)準(zhǔn)。滿足如下任一條可確診吻合口漏：①泛影葡胺行下消化道造影，見造影劑自吻合口溢出；②肛門指檢發(fā)現(xiàn)吻合口不完整，連續(xù)性中斷，并經(jīng)腸鏡檢查證實；③盆腔引流管或腹部切口引流出糞性臭味腸內(nèi)容物，并排除術(shù)中損傷其他腸袢導(dǎo)致腸漏；④盆腔引流管內(nèi)雖無腸內(nèi)容物引出，但出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38℃）、白細(xì)胞計數(shù)升高、腹膜刺激征，并有①、②任何之一者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。單變量分析均采用χ2檢驗。有統(tǒng)計意義的變量再引入非條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，確定獨立的危險因素，選入變量的檢驗水準(zhǔn)為0.05，剔除變量的檢驗水準(zhǔn)為0.1，采用向前逐步回歸法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥及吻合口漏的轉(zhuǎn)歸

該組術(shù)后11例發(fā)生并發(fā)癥，吻合口漏6例、直腸陰道漏1例、輸尿管損傷尿漏1例、切口感染2例、小腸損傷腸漏1例、腹壁下動脈出血1例?？偛l(fā)癥發(fā)生率為10.4%（12/115），吻合口漏發(fā)生率為5.2%（6/115），吻合口漏占總并發(fā)癥的50%（6/12）。吻合口漏患者，其中5例采取手術(shù)治療 （2例行橫結(jié)腸造瘺、3例行回腸末端造瘺），1例采取保守治療，經(jīng)禁食水、靜脈營養(yǎng)、持續(xù)盆腔沖洗治愈。圍手術(shù)期無死亡病例。

表1 吻合口漏發(fā)生影響因素的單因素分析

2.2 吻合口漏的單變量分析

單變量分析結(jié)果顯示，吻合口平面距肛緣≤5cm、BMI指數(shù)≥25 kg/m2、手術(shù)時間≥270min是吻合口漏發(fā)生的危險因素（見表1）。

表2 吻合口漏發(fā)生影響因素的logistic回歸模型

2.3 吻合口漏的多變量分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，吻合口平面距肛緣距離（anastomotic level，AV）≤5cm、體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥25kg/m2、手術(shù)時間（surgical time，ST）≥270min 是吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素，相對危險度（OR）分別為10.909、7.911、8.553（見表 2）。

Logistic 回 歸 預(yù) 測 方 程 ：P=1/[1+e-（-5.931+2.146ST+2.390AV+2.068BMI）]，此方程預(yù)測發(fā)生吻合口漏的正確性為96.5%。

3 討論

吻合口漏是直腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道腹腔鏡直腸前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為0.6%～17.4%，一般為10%左右[8]，本組為5.2%。這種差異可能與定義不一致、手術(shù)術(shù)式差異、術(shù)者的經(jīng)驗等因素有關(guān)。吻合口漏的發(fā)病機(jī)制尚不甚明了，目前認(rèn)為吻合口張力過高、吻合口血供障礙、吻合器使用不當(dāng)?shù)榷喾N因素均可導(dǎo)致吻合口漏發(fā)生。研究顯示吻合口水平距肛門越近，吻合口漏的發(fā)生率則越高。Akiyoshi等[7]研究顯示腹腔鏡中低位直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率較高位直腸癌顯著升高。Choi等[6]報道吻合口水平低于5cm者吻合口漏的發(fā)生率為20.6%，高于5cm以上者僅為2.3%。本組資料經(jīng)單因素分析表明，吻合口水平距肛門≤5cm為術(shù)后吻合口漏發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。多因素非條件回歸分析證實，吻合口水平距肛門低于5cm為術(shù)后吻合口漏的獨立危險因素（OR=10.909），考慮可能是吻合口越低，直腸游離長度越長，吻合口血供欠佳，影響愈合；而且隨著吻合口水平降低，手術(shù)操作空間狹小，直腸切斷、吻合的難度顯著增加，尤其腹腔鏡下使用直線切割閉合器困難，需多次使用方能切斷直腸，Park等[9]研究顯示術(shù)中切斷直腸使用3個以上切割閉合器的病例，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率顯著增加。

部分學(xué)者認(rèn)為肥胖患者直腸癌術(shù)后易出現(xiàn)吻合口漏，Komen 等[10]研究表明 BMI＞30kg/m2的患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率幾乎是BMI≤30kg/m2者三倍，認(rèn)為肥胖導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生，可能與肥胖患者組織愈合能力差、腹腔內(nèi)壓力高影響吻合口血供、肥厚的系膜及腸脂垂增加手術(shù)操作的難度等因素有關(guān)。Akiyoshi等[11]研究顯示，當(dāng)BMI≥25 kg/m2時手術(shù)時間及術(shù)中出血量顯著增加，當(dāng)BMI≥30時吻合口漏的發(fā)生率顯著升高。本組資料的單因素及多因素分析顯示，BMI≥25 kg/m2患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率顯著升高 （P＜0.05，OR=7.911），為吻合口漏的獨立危險因素。

本組資料顯示手術(shù)時間≥270min，吻合口漏的發(fā)生率顯著升高（P＜0.05，OR=8.553）。Choi等[6]研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間≥270min，吻合口漏的發(fā)生率將增加6.7倍，認(rèn)為隨著手術(shù)時間的延長，組織損傷增加，細(xì)菌感染機(jī)會增多，最終可能導(dǎo)致盆腔感染引起吻合口漏發(fā)生。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為男性患者術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率較高，與男性狹窄骨盆，限制手術(shù)視野，增加了直腸游離及吻合的操作難度有關(guān)。但本研究顯示與女性相比，男性患者吻合口漏的發(fā)生率雖有增多趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)意義。Ogiso等[12]研究顯示，男性狹窄的骨盆并沒有使代表手術(shù)難度的手術(shù)時間顯著增加，并不影響手術(shù)治療效果，認(rèn)為狹窄骨盆不是腹腔鏡直腸前切除的禁忌，與本研究一致。

本組研究結(jié)果表明，對于吻合口平面距肛門≤5cm、BMI≥25kg/m2、預(yù)計手術(shù)時間≥270min的患者應(yīng)警惕術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，對于該類患者可采取預(yù)防性回腸造口等積極方式，減少吻合口漏發(fā)生可能。因本組研究樣本量有限，沒有證實其他危險因素，如年齡、腫瘤大小、浸潤深度等因素與吻合口漏的相關(guān)性，尚需大樣本前瞻性隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步證實。

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