咳嗽變異性哮喘治療方法探討

□文/趙維果 郭榮彥 張賢梓

（石家莊欒城縣醫(yī)院 河北·欒城）

咳嗽變異性哮喘（CVA），又稱咳嗽型哮喘，是一種以EOS為主的多種炎性細胞浸潤、氣道高反應性（AHR）、末梢氣道痙攣性發(fā)作為主的一種疾病。CVA是哮喘的一種特殊類型，是典型哮喘的前期表現。我國兒童哮喘的患病率為0.5%～2%，嬰幼兒可達5%左右，其中CVA約占1/4左右。

一、咳嗽變異性哮喘的病因

（一）誘發(fā)因素

1、呼吸道病毒感染。病毒感染造成氣道組織損傷，血管內皮及氣道上皮細胞表面的alCAM-1表達增加，與炎癥細胞表面的淋巴細胞功能相關抗原（LFA-1）結合，介導炎癥細胞的聚集及跨血管內皮轉移形成炎癥，導致氣道高反應性的形成。同時，氣道上皮表面的alCAM-1可作為鼻病毒受體，成為病毒性呼吸道感染入侵的門戶。

2、特應性體質。研究證實過敏性鼻炎患者用乙酰膽堿或組織胺作激發(fā)試驗時約半數氣道反應高于正常人，認為抗原抗體反應所引起的支氣管遲發(fā)性過敏性炎癥是導致本病氣道非特異性反應增高主要原因。此外，父母親有哮喘病史也是CVA患者的遺傳因素之一。

3、空氣污染和被動吸煙。空氣污染和被動吸煙可刺激氣道上皮釋放白三烯B4等炎性介質，引起氣道炎癥，造成氣道局部收縮，刺激咳嗽發(fā)作。如痰中性粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（CM-CSF）的表達、尿中白三烯代謝產物活性監(jiān)測、血中IL-8/IL-10/mRNA表達比例的異常等。

（二）高危因素。生活環(huán)境如居室擁擠和飼養(yǎng)寵物，各種過敏原和物理變化如花粉、塵螨、化學刺激物、煙霧及冷空氣刺激或運動等對兒童CVA的發(fā)病均有不良的影響。

（三）難控因素。下述因素亦可導致CVA難以控制：第一，患者不能積極接受治療，不能按照醫(yī)囑堅持長期規(guī)律服藥，即患者順應性較差；第二，引起的病因CVA未能發(fā)現并消除，如過敏原不能確定，居住環(huán)境惡劣等易誘發(fā)CVA發(fā)作，若不針對病因進行治療，單用止咳藥物則收效不大；第三，在服止咳藥物的過程中產生了藥物耐受性；第四，頻繁更換藥物，加藥或撤藥時又未按照遞增或遞減的規(guī)律進行；第五，在藥物治療中，出現藥物副作用，迅速中止該藥，而新換的藥物尚未達到有效血清濃度，致使CVA發(fā)作；第六，患者對環(huán)境的適應能力、社會心理障礙及情緒波動等增加了治療上的困難。由此可見，治療CVA除了尋找到病理因素外，生理因素、人為因素都要加以消除。

二、CVA的治療

CVA的治療問題較為棘手。首先要對治療CVA失敗的原因進行全面分析，選擇適當的治療方案，如藥物治療、物理治療及其他治療。

（一）藥物治療。根據正確的診斷和分型，結合合適的治療原則，選用適合該臨床類型的藥物，調整藥物的品種及劑量，且劑量要足，療程要長。

1、西藥治療：主要藥物有糖皮質激素、支氣管擴張劑、抗變態(tài)反應及穩(wěn)定肥大細胞的藥物等。

（1）糖皮質激素。增強內皮細胞、平滑肌細胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應和減少抗體合成，從而使組胺等過敏活性物質的釋放減少和活性降低，并能減輕抗原－抗體結合時激發(fā)的酶促過程，抑制支氣管收縮物質的合成和釋放，抑制平滑肌的收縮反應。常用藥物有丙酸氟替卡松、布地乃德、沙美特羅替卡松等。

（2）β2受體激動劑。β2受體激動劑通過興奮氣道平滑肌和肥大細胞膜表面的β2受體，舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒及其介質的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛擺動等緩解哮喘癥狀。選擇性β2受體激動劑如沙丁胺醇、叔丁、喘寧等。治療首選氣霧劑吸入。短效β2受體激動劑藥物松弛氣道平滑肌作用強，是緩解輕、中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運動性哮喘的預防。長效β2受體激動劑（如沙美特羅、班布特羅和福莫特羅）分子結構中具有較長的側鏈，因此具有較強的脂溶性和對β2受體較高的選擇性。其舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。適用于哮喘（尤其是夜間哮喘和運動誘發(fā)哮喘）的預防和持續(xù)期的治療。

（3）磷酸二酯酶抑制劑?？芍苯铀沙谥夤芷交?，對處于收縮痙攣狀態(tài)的支氣管作用尤為明顯，并可抑制肥大細胞和嗜堿性粒細胞釋放組胺，具有抗炎作用，能加強膈肌收縮力，降低易疲勞性?？诜鑹A控釋片、茶堿緩釋片，具有血藥濃度平穩(wěn)、作用持久、不良反應少等優(yōu)點，尤其適用于有夜間癥狀的CVA患者。

（4）M膽堿受體拮抗劑。可有效阻斷大氣道M受體，增高咳嗽反射閾值，減輕咳嗽癥狀。主要藥物為溴化異丙托品（愛喘樂）氣霧劑吸入等。

（5）白三烯受體拮抗劑。有解痙及抗炎作用，連續(xù)使用不易產生耐藥性，且停藥后癥狀不反跳，可作為β2受體興奮劑和糖皮質激素的輔助治療，以減少二者用量和療程。常用藥物有扎魯斯特和孟魯斯特等。

（6）抗過敏和肥大細胞穩(wěn)定劑。色甘酸鈉吸入或氯雷他定、酮替芬口服治療2周左右，咳嗽癥狀可明顯緩解或消失，但停藥后癥狀易復發(fā)，故必須指導患者堅持用藥，治療應持續(xù)2～3個月，以鞏固療效。

（7）大環(huán)內酯類?？赏ㄟ^抑制哮喘患者肺泡巨噬細胞釋放腫瘤壞死因子、抑制中性粒細胞超氧化物及穩(wěn)定中性粒細胞膜而起抗哮喘炎癥作用，聯合應用時可減少激素的用量。

2、中醫(yī)治療。目前，小兒咳嗽變異性哮喘采用中醫(yī)辨證治療已有了很大進展，不同醫(yī)家采用不同的辨證分型和不同的治療手段，均取得了很好療效。

（1）中醫(yī)內治。采用不同的分型進行治療：

①宣肺化痰。方用三拗湯合清金化痰湯加減。藥用麻黃3～9g，杏仁、黃芩、梔子、知母、桑白皮、陳皮各 5～10g，桔梗 3～5g，瓜蔞、麥門冬、貝母、茯苓各 6～10g，甘草3～5g。治療小兒咳嗽變異性哮喘48例，取得滿意療效。

②祛風解痙，潤肺利咽。方用玄參10g，麥冬 10g，桔梗 5g，杏仁 10g，牛蒡子10g，廣地龍 10g，蟬衣 6g，炙僵蠶 10g，炙蜈蚣 2g，炙遠志 6g，生甘草 5g，1 劑/日，早晚分服，咳嗽止后再鞏固服藥1周，治療40例脈沖振蕩法檢測（IOS）表明，CVA患者氣道阻力治療后顯著降低，效果顯著。

③扶正祛邪，益氣祛風，宣肺化痰。方選玉屏風散合杏蘇散加減，服藥期間不用抗生素、激素、支氣管擴張劑和其他止咳藥物。7日為一療程。治療58例。結果痊愈46例，好轉10例，無效2例，總有效率96.55%。

④止咳化痰，降氣平喘。用桂龍咳喘寧膠囊治療小兒CVA，1個月為1療程，連服1～2個療程，治愈率為85.5%。療程結束隨訪6個月，復發(fā)率為21.2%。

⑤宣肺補腎。方用麻黃3～5g，苦杏仁5～10g、地龍 5～10g、白僵蠶 5～10g、紫苑5～10g、五味子 5～10g、山茱萸 5～10g、淫羊藿 5～10g、款冬花 5～10g、甘草百部 3～5g守宮3～5條組方，根據不同年齡給予不同劑量，每日一劑，分2～3次溫服。4周為1療程。結果顯示此方具有宣肺止咳、補腎納氣之功效。對小兒咳嗽變異性哮喘有較好療效，可降低可溶性細胞間粘附因子水平，改善氣道的高反應性，抑制氣道的炎癥，提高機體的免疫功能。

（2）內外合治。中藥穴位貼療法治療，選用白芥子7g，延胡索7g，細辛、甘遂各4g，用鮮生姜汁與醋適量攪勻制成3g的塊狀軟膏，選擇天突、膻中兩穴以及肺腧、膈腧左右對稱4個穴位貼敷。連續(xù)治療3次為1療程，每次間隔時間10天左右，貼敷時間為夏季的頭伏、二伏、三伏，連續(xù)治療3年。在中醫(yī)經絡學說的整體觀念指導下，通過冬病夏治，起到扶正化瘀的全身治療作用，消炎調節(jié)全身免疫，降低氣道的反應性，減少發(fā)作次數，最終達到治愈哮喘的目的。

（3）中醫(yī)中藥抗過敏治療。針對過敏性體質幼兒，現代藥理研究證明，中藥復方、單味中藥及其提取物可在過敏反應的各個環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，如抑制IgE的形成，保護和穩(wěn)定肥大細胞膜，減少和防止其顆粒脫落，抑制SAS-A、組織胺等過敏介質的釋放以及提高細胞cAMP水平，消除超敏介質，中和變應原等，并使細胞內外物質交換和代謝異常等得到緩解，進而抑制抗原抗體反應和過敏介質所造成的靶器官組織細胞損傷，使臨床癥狀得到改善或消除。同時，有一些中藥除通過調節(jié)細胞免疫和體液免疫發(fā)揮抗過敏作用外，還可不同程度地增強機體非特異性免疫功能，發(fā)揮肌體的自身能動性，有助于某些頑固性過敏性疾病的消除。

（二）中西醫(yī)結合治療。中醫(yī)治療CVA取得了一定的效果，但中醫(yī)起效慢，癥狀控制不明顯，因此眾多醫(yī)家采用中西并用治療CVA，可實現優(yōu)勢互補，既可以增強療效，減少西藥的不良反應，又能明顯縮短臨床用藥時間，迅速控制癥狀，提高療效，可體現中西醫(yī)結合治療本病的優(yōu)點。

（三）飲食治療。多吃清淡又有營養(yǎng)的食物，不吃易引起哮喘發(fā)作的食物和“發(fā)物”，少吃辛辣油膩的食品，多吃蔬菜水果，保持每日大便通暢。像蘿卜、絲瓜、梨、香蕉、枇杷等。補鈣除了可以促進骨骼生長，還具有抗過敏等功能。哮喘的孩子不應該多吃過甜、過咸的食物。

（四）家庭護理。CVA的患兒對氣候變化較為敏感，冬春季為高發(fā)期，冷空氣刺激為主要誘因，因而要做好保暖防護，特別是冬季清晨出門要穿暖和并戴上口罩；有些患兒運動后咳嗽加重，因而有此類哮喘患兒要避免劇烈運動；過敏體質的患兒應避免接觸過敏源，如植物花粉、螨、真菌孢子、動物皮屑、食物中的魚、蝦或接觸油漆染料等。

（五）增強機體免疫力。CVA的實質是變態(tài)反應性疾病，即因免疫功能異常而引起變態(tài)反應，因此要注意改善和增強機體免疫功能。

總之，CVA原因多方面，需要綜合考慮，進行綜合治療。

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