急性心肌梗死96例臨床診療分析

王富昌

我科自2005年2月至2011年10月間共收治急性心肌梗死住院患者96例，均采取內(nèi)科保守治療，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者為2005年2月至2011年10月期間收治的AMI患者96例，其中男83例，女13例，年齡44～87歲，平均67.5歲，AMI診斷符合內(nèi)科學(xué)第6版標(biāo)準(zhǔn)，并排除其他類似AMI病變，如急性心肌炎等，采用QRS波記分法計(jì)算梗死面積。

1.2 心肌梗死范圍 96例患者中，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)74例，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)22例，廣泛前壁心肌梗死31例;前間壁心肌梗死30例;下壁、右壁或后壁心肌梗死35例。梗死面積9%～25%，平均11.13%。

1.3 伴隨癥狀 本組患者平均發(fā)病至就診時(shí)間為19 h，平均住院日為26 d，伴有急性并發(fā)癥者35例，首發(fā)癥狀為阿斯綜合征者4例，有心力衰竭癥狀者15例，非持續(xù)性室速者5例，一過(guò)性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)者5例，竇性靜止者1例，此7例均行床旁緊急經(jīng)靜脈心內(nèi)膜臨時(shí)起搏，有心源性休克表現(xiàn)者2例。共有4例死亡。

1.4 治療 本組患者中23例起病6 h內(nèi)STEMI患者行靜脈尿激酶(25萬(wàn)U/10 kg)溶栓治療，根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖變化、心肌酶譜變化判斷是否梗死相關(guān)血管再通，其中14例符合再通標(biāo)準(zhǔn)，再通率高達(dá)60.86%，另有7例符合血栓自溶表現(xiàn)，其中5例下壁心?；颊咴俟嘧r(shí)出現(xiàn)竇性停搏伴血壓下降。11例患者有先兆癥狀，表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作，無(wú)一例死亡，住院期間心功能Killip分級(jí)好于其他無(wú)先兆癥狀患者，且其中7例表現(xiàn)出再灌注特征。其中1例下壁、后壁伴右室心肌梗死合并Ⅲ度AVB患者，急診床旁經(jīng)靜脈心內(nèi)膜臨時(shí)起搏，起搏期間患者共發(fā)作室顫20次，均經(jīng)胸電除顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律，退出臨時(shí)起搏導(dǎo)管后輔以抗心律失常室顫未再發(fā)作。另有2例伴2型糖尿病患者，住院期間一直靜脈滴注生理鹽水，出現(xiàn)嚴(yán)重高鈉血癥(血鈉 ＞160 mmol/L)，經(jīng)利尿、限鹽等治療后好轉(zhuǎn)。

2 討論

2.1 急性心肌梗死是心血管急癥之一，病情急，變化快，病死率高。目前針對(duì)STEMI及中高危NSTEMI患者主張時(shí)間窗內(nèi)急診經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)，預(yù)后可明顯改善。但因?yàn)楦鞣N條件限制，目前我國(guó)仍有相當(dāng)多患者無(wú)法享受PCI，針對(duì)這些患者依然主要采取內(nèi)科保守治療，尤其是中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，而且積極規(guī)范的內(nèi)科治療是介入治療的基石。

2.2 本組患者平均年齡67.5歲，男性明顯多于女性，體現(xiàn)出性別差異。

2.3 AMI的內(nèi)科治療是綜合治療，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，臥床休息，保持大小便通暢，監(jiān)測(cè)心電、血壓，調(diào)控血壓血糖，抗凝、抗血小板治療，抗心肌缺血治療，營(yíng)養(yǎng)心肌等。

2.4 AMI的治療必須體現(xiàn)個(gè)體化特點(diǎn)。本組23例STEMI患者在一般治療基礎(chǔ)上行溶栓治療，效果突出，開(kāi)通率達(dá)60%，與楊躍進(jìn)［1］報(bào)道結(jié)果相似。而其中多例出現(xiàn)再灌注心律失常，經(jīng)嚴(yán)密觀察處理后好轉(zhuǎn)，但其中1例卻因臨時(shí)起搏電極誘發(fā)電風(fēng)暴，體現(xiàn)出該病的復(fù)雜性。

2.5 心肌缺血預(yù)適應(yīng)的基礎(chǔ)與臨床研究現(xiàn)已較多，本組有11例出現(xiàn)先兆胸痛癥狀患者，臨床預(yù)后明顯好于其他患者，正說(shuō)明這些患者的梗死前反復(fù)心肌缺血已使心肌組織在形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能上發(fā)生了某種代償。亦可能與這些患者因胸痛而較早采取臨床處理有關(guān)。

2.6 伴糖尿病患者除一般AMI的規(guī)范治療外，尚需注意補(bǔ)液?jiǎn)栴}，否則易出現(xiàn)醫(yī)源性疾病，如嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂。

2.7 非透視下床旁經(jīng)心內(nèi)膜臨時(shí)心臟電極起搏治療具有一定的危險(xiǎn)性，如心血管內(nèi)膜損傷、心臟穿孔、不能有效穩(wěn)定起搏、誘發(fā)室顫等，故有條件時(shí)需透視下安裝［2］。

針對(duì)AMI患者，必須維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，尤其是下壁、右室梗死患者，常伴緩慢性心律失常及低血壓或休克，充分?jǐn)U容及升壓是必不可少的有時(shí)需輔以小劑量激素。AMI的治療重在及時(shí)診斷，抓緊時(shí)間，及早再灌注心肌，包括轉(zhuǎn)診PCI，但條件有限時(shí)，必須盡早規(guī)范內(nèi)科治療。

［1］楊躍進(jìn)，華偉.阜外心血管內(nèi)科手冊(cè).人民衛(wèi)生出版社，2006:123-131.

［2］錢學(xué)賢，戴玉華，孔華宇.現(xiàn)代心血管病學(xué).人民軍醫(yī)出版社，1999:896.