剖宮產(chǎn)術(shù)中腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉的對(duì)比研究

李云祥 殷朝新 揭紅英

目前，剖宮產(chǎn)手術(shù)在國(guó)內(nèi)各大小醫(yī)院均有廣泛開展。因其安全性高、術(shù)程快等特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率顯著增加?，F(xiàn)在廣泛應(yīng)用的新式剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間短，一般正常情況下術(shù)程全長(zhǎng)僅約30 min。這就要求麻醉誘導(dǎo)快，效果明顯，肌肉松弛好，對(duì)母嬰安全。CSEA是椎管內(nèi)的一種麻醉方法，麻醉起效快，阻滯完善，肌松良好，且麻醉時(shí)間不受限制，不良反應(yīng)少，可提高麻醉的成功率。目前腰硬聯(lián)合麻醉已開始應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，并取得一定成效?，F(xiàn)將剖宮產(chǎn)手術(shù)中常用的硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉兩種麻醉方法的效果進(jìn)行簡(jiǎn)要對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年1月至2011年8月麻醉科40例擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎足月妊娠產(chǎn)婦，年齡22～36歲，體重54～78 kg，孕周(37.2±1.5)周，術(shù)前常規(guī)完成血常規(guī)、肝腎功能及心電圖，結(jié)果均正常，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，按照每組20例，隨機(jī)分為CEA組和CSEA組。

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備及用藥相同，均肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg苯巴比妥鈉0.1 g，人手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、SPO2、EKG，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧。為預(yù)防低血壓的發(fā)生，建立有效靜脈通道，輸入乳酸鈉林格液500 ml。所有產(chǎn)婦均取左側(cè)臥位經(jīng) L2～3或L3～4間隙穿刺，CEA組選用硬膜外穿刺包，硬膜外穿刺成功后，向頭側(cè)置管3 cm，先注入2%利多卡因2 ml試驗(yàn)劑量，5 min后無(wú)腰麻跡象，再給予追加劑量5～10 ml。CSEA組用針內(nèi)針型腰硬聯(lián)合穿刺包進(jìn)行穿刺，硬膜外穿刺成功后插入腰麻穿刺針，見(jiàn)腦脊液流出后在15～20 s內(nèi)注入0.5%布比卡因2.5 ml，退出腰穿針后硬膜外向頭側(cè)置管約3 cm備用，術(shù)中麻醉平面若未達(dá)到手術(shù)要求，則經(jīng)硬膜外追加2%利多卡因3～5 ml。體表針刺法測(cè)定麻醉平面，兩組麻醉平面均控制在T6以下。麻醉期間收縮壓＜90 mm Hg或＜基礎(chǔ)值的30%時(shí)視為低血壓，靜脈注射麻黃堿10～15 mg，同時(shí)適當(dāng)加快輸液速度;心率＜55次/min，則給予阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間 由椎管內(nèi)注藥開始到出現(xiàn)麻醉平面所用的時(shí)間。補(bǔ)追加麻藥用量:硬膜外追加麻藥的量。麻醉效果評(píng)價(jià):優(yōu)，為患者無(wú)不適，肌肉松弛，手術(shù)順利完成;良，患者有輕微不適，需加輔助用藥完成手術(shù);差，有明顯牽拉痛，腹肌緊張，需加局麻藥阻滯完成手術(shù)。記錄新生兒第1、5分鐘的Apgar評(píng)分。記錄各組低血壓的發(fā)生率和惡心、嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

如表1所示，兩組患者一般狀況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。如表2所示，CSEA組的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間明顯快于CEA組(P＜0.05)，補(bǔ)追加麻藥用量亦明顯較CEA組少(P＜0.05)。如表3所示，CSEA組與CEA組相比，兩組新生兒出生后1 min和5 min Apgar評(píng)分均＞8分，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組低血壓、惡心嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、補(bǔ)追加麻藥量及麻醉效果比較

表3 兩組新生兒1、5 min的Apgar評(píng)分及不良反應(yīng)比較

3 討論

在產(chǎn)科，剖宮產(chǎn)手術(shù)是一種常見(jiàn)的胎兒娩出手術(shù)，而且近年來(lái)剖宮產(chǎn)率在各大小醫(yī)院均有所增加，在一些醫(yī)院甚至可達(dá)30% ～50%[1]。連續(xù)硬膜外麻醉因?yàn)槁樽砥矫婧脱獕嚎刂戚^容易，對(duì)胎兒呼吸、循環(huán)無(wú)抑制曾是國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)首選的麻醉方法[2]。但硬膜外麻醉的缺點(diǎn)是對(duì)骶神經(jīng)阻滯不完善，不能完全消除盆腔深部的牽拉反應(yīng)，且有報(bào)道稱阻滯不全發(fā)生率可高達(dá)25%以上[3]。另外，硬膜外麻醉阻滯所需劑量大，母、嬰相應(yīng)的血藥濃度也較高。并且在硬膜外麻醉中，麻醉起效較慢，在注入局部麻醉藥后需15～25 min后方可手術(shù)。在發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，需要急診剖宮產(chǎn)時(shí)，在阻滯未完善時(shí)即開始手術(shù)，給產(chǎn)婦帶來(lái)一定痛苦，術(shù)中還常出現(xiàn)肌松不佳，也給術(shù)者帶來(lái)一定困難。

剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用腰麻時(shí)局部麻醉藥用量小，起效快，鎮(zhèn)痛肌松均較滿意，但麻醉時(shí)間受限制，且低血壓、術(shù)后頭痛發(fā)生率較高。腰硬聯(lián)合麻醉作為一種聯(lián)合麻醉方法，結(jié)合了硬膜外麻醉和腰麻的優(yōu)點(diǎn)，起效快、效果確切、肌松滿意、阻滯作用完善、局麻藥用藥量小、血漿局麻藥濃度低、毒性發(fā)生率低、作用持續(xù)、不受時(shí)間限制、可行術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，可迅速減輕宮縮痛，解除臨產(chǎn)婦的痛苦，減少胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)間。鑒于以上優(yōu)點(diǎn)，腰硬聯(lián)合麻醉已廣泛應(yīng)用于下肢、下腹及分娩手術(shù)中[4-7]。

本組資料顯示CSEA組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(1.0±0.6)min，明顯快于CEA組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(12.4±7.2)min，而且CSEA組所需的補(bǔ)追加藥量為(3.2±1.7)ml，與CEA組追加藥量(7.6±2.1)ml相比明顯減少。在麻醉效果方面，CSEA組總體麻醉效果優(yōu)于CEA組(P＜0.05)。而在對(duì)于新生兒的影響方面，CSEA組較CEA組未見(jiàn)對(duì)新生兒的Apgar評(píng)分有影響。說(shuō)明CSEA對(duì)新生兒是比較安全的。有報(bào)道稱[8]，CSEA組的低血壓發(fā)生率要較CEA組發(fā)生率高，而在本組資料中顯示，CSEA組的低血壓發(fā)生率及惡心、嘔吐與頭痛的發(fā)生率與CEA組相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述，從本文結(jié)果來(lái)看，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中CSEA較CEA有較多優(yōu)越之處。其麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短，可有效減少胎兒宮內(nèi)窘迫的時(shí)間。骶神經(jīng)阻滯完善，麻醉效果確切。而且對(duì)新生兒的影響及并發(fā)癥與CEA相比無(wú)差異。因此CSEA可作為剖宮產(chǎn)術(shù)中較好的一種麻醉方法。

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