微創(chuàng)術(shù)加服化瘀止血利水湯治療重型高血壓性腦出血60例臨床療效觀察

廣西東興市婦幼保健院（538100） 李定峰

2008年6 月至2011年12月，筆者在應(yīng)用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)及常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用自擬化瘀止血利水湯治療重型高血壓性腦出血60例，并與單用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)及常規(guī)治療的60例對(duì)照，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 120例患者均為我院住院患者，按就診先后順序分為治療組和對(duì)照組各60例。治療組中，男34例，女26例。年齡45～76歲，平均65歲。出血部位：基底節(jié)28例，丘腦12例，腦葉11例，腦室出血9。按多田公式計(jì)算血腫量，20～30 mL15例，31～60mL33例，＞60mL 12例。對(duì)照組中，男31例，女29例。年齡43～78歲，平均63歲。出血部位：基底節(jié)30例，丘腦10例，腦葉13例，腦室出血7。按多田公式計(jì)算血腫量，20～30mL17例，31～60mL30例，＞60mL13例。兩組在性別、年齡、出血部位等方面均差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn) 治療：中深度昏迷9例，淺昏迷18例；嗜睡或神志模糊25例，意識(shí)清楚8例；輕偏癱29例，完全癱瘓23例，無偏癱8例，神經(jīng)功能缺損評(píng)分20～40分。對(duì)照組：中深度昏迷8例，淺昏迷16例；嗜睡或神志模糊29例，意識(shí)清楚7例；輕偏癱30例，完全癱瘓21例，無偏癱9例；神經(jīng)功能缺損評(píng)分20～40分。兩組在神經(jīng)功能缺損方面差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并消化道出血、天幕下（腦干及小腦）出血及嚴(yán)重心肝腎功能衰竭者及顱內(nèi)腫瘤出血者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用YL－1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎針按《微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除技術(shù)規(guī)范性治療指南》治療。術(shù)前準(zhǔn)備：1）血壓維持＜180/110mmHg，若高于此值，應(yīng)用降壓藥物控制血壓。2）CT下定位：應(yīng)用自制定位尺確定穿刺點(diǎn)，用龍膽紫標(biāo)志選擇長(zhǎng)度適宜的YL－1型一次性顱內(nèi)穿刺針，如果血腫較大或呈長(zhǎng)條形取雙針穿刺。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，穿刺針在電鉆驅(qū)動(dòng)下鉆透頭皮、顱骨硬膜后退去電鉆，插入塑料針芯進(jìn)針至血腫邊緣，接引流管，去針芯、蓋帽，用5mL注射器輕抽陳舊血，然后再將針進(jìn)至血腫中心，再抽血，抽出的血約為血腫量的30%～50%，后用生理鹽水反復(fù)沖洗至沖出液顏色變淡后，于血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶液3mL（含尿激酶2萬U），閉管3～4小時(shí)后開放引流，根據(jù)排除血腫量及復(fù)查CT結(jié)果決定重新沖洗次數(shù)及引流時(shí)間，一般每天沖洗注入尿激酶溶液2～4次，如有少量新鮮出血可將腎上腺素1mg加入到生理鹽水250mL沖洗。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，調(diào)控血壓，根據(jù)顱內(nèi)壓高低適當(dāng)應(yīng)用甘露醇。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加服自擬化瘀止血利水湯。藥物組成：大黃10g、三七10g、水蛭10g、益母草30g。每日1劑，水煎，分2次服，共服3周。治療期間觀察患者意識(shí)、水平凝視功能、語言、面癱、上下肢肌力、病理變化。治療3周后復(fù)查頭顱CT，治療前后查血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、肝腎功能、電解質(zhì)等。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[2]評(píng)分。治愈：功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)；顯效：功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)；進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無效：功能缺損評(píng)分±17%左右；惡化：功能能缺損評(píng)分增多18%或死亡。

3.2 結(jié)果 兩組療效比較，見表1。兩組治療后血腫吸收比較，見表2。

表1 兩組療效比較（例）

注：經(jīng)Ridit分析，u＝2.22，P＜0.01，差異有顯著性，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

4 討 論

重型高血壓性腦出血發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率及致殘率極高。其死亡原因多由于血腫周圍的腦組織受壓，水腫明顯，血腫較大引起顱內(nèi)壓增高，使腦組織和腦室移位變形，形成腦疝。腦疝是腦出血最常見的直接死亡原因[3]。因此，對(duì)顱內(nèi)較大血腫的患者應(yīng)盡量清除血腫，減輕腦水腫，解除占位效應(yīng)，故防止腦疝是搶救患者生命及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。傳統(tǒng)應(yīng)用YL－1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針治療顱內(nèi)血腫可在短時(shí)間內(nèi)完成部分或大部分血腫清除，減輕對(duì)周圍腦組織的壓迫，使被擠壓的腦組織及時(shí)復(fù)位，改善局部循環(huán)，減輕腦水腫及腦缺氧，有效地保護(hù)了神經(jīng)功能，避免了腦疝的發(fā)生。因此，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是目前治療重型高血壓性腦出血的一種理想方法。然而，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血也是有他的不足之處和缺點(diǎn)的，如：再出血的發(fā)生率較高，還有由于形成血凝塊，血腫抽吸受針道的影響導(dǎo)致引流困難，穿刺針不能移動(dòng)導(dǎo)致距離針孔較遠(yuǎn)的血塊很難抽出等。因此，尋找行之有效的與微創(chuàng)術(shù)相結(jié)合治療重度高血壓性腦出血的有效方法越來越受到臨床醫(yī)生的重視。

腦出血屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇，病死率、致殘率均很高。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，凡離經(jīng)之血均屬瘀血?！堆C論》云："離經(jīng)之血雖是清血，鮮血亦是瘀血。"《婦女大全良方》云："治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅。"故活血化瘀、利水消腫是腦出血的重要治法?；鲋寡疁幸婺覆莼钛铕觥⒗[，大黃瀉下化瘀，水蛭破血逐瘀，三七活血止血且有活血不留瘀、化瘀不傷正的功效。諸藥合用共奏化瘀止血利水之功效，使腦出血患者腦瘀血得消、腦水腫得退，促進(jìn)腦病康復(fù)。腦出血后血腫周圍腦組織受壓，水腫明顯。益母草主要含有益母草堿、水蘇堿等多種生物堿，研究表明[4]，益母草可改善腦血流動(dòng)力學(xué)、抗血栓形成、利尿及抗炎、鎮(zhèn)痛等藥理作用。三七含多種皂苷，研究表明[5]，應(yīng)用三七總皂苷后腦血腫吸收時(shí)間縮短，且能夠明顯抑制腦水腫的發(fā)生、發(fā)展，顯著縮短水腫帶的消失時(shí)間，從而降低血腫周圍水腫帶對(duì)腦組織的損傷，對(duì)血腫周圍缺血區(qū)有著重要意義。研究表明[6]，大黃可減輕腦出血后腦水腫。水蛭的主要成分是水蛭素，研究表明[7]，水蛭素可改善病灶微循環(huán)，緩解腦組織缺血、缺氧，減少乳酸堆積和自由基反應(yīng)，進(jìn)而逆轉(zhuǎn)腦水腫及神經(jīng)元損傷，還可促進(jìn)腦內(nèi)膠質(zhì)性肉芽組織結(jié)構(gòu)形成，促進(jìn)血腫溶解，使血腫吸收與組織損傷修復(fù)加快。諸藥合用可促進(jìn)腦出血血腫溶解、腦水腫消失、腦組織修復(fù)加快之功效，從而提高治療高血壓腦出血的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，血腫微創(chuàng)清除術(shù)加服自擬化瘀止血利水湯能明顯提高治療重型高血壓性腦出血的臨床療效。

[1] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（1）：379

[2] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381

[3] 王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：145

[4] 沈映君.中藥藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：679

[5] 劉群，朱輝，范佳，等.腦出血早期應(yīng)用三七總皂苷治療的臨床觀察[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2004，21（2）：144

[6] 唐宇平，蔡定芳，劉軍，等.大黃改善急性腦出血大鼠血腦屏障損傷的水通道蛋白機(jī)理研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26（1）：152

[7] 陳貴海，吳強(qiáng)，尹世杰，等.水蛭對(duì)腦出血治療作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1998，10：329