高壓氧對(duì)糖尿病微血管病變影響的初步探討

廣西玉林市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 （537000） 黃錦歡 孫鵬飛 覃燦彬 賴海春 張俊林

糖尿病微血管病變是糖尿病特有的慢性并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜、腎臟等微血管病變，也是糖尿病致死、致殘的主要原因。我們?cè)谂R床實(shí)踐中觀察到，高壓氧對(duì)糖尿病微血管病變有較好的干預(yù)和延緩作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 86例2型糖尿病為2008年8月～2011年8月我院內(nèi)分泌科患者。并符合以下條件：1）初診2型糖尿病，糖尿病的診斷按1999年WHO的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)。2）進(jìn)入本研究前均簽知情同意書。3）年齡35～60歲。4）入選時(shí)眼底檢查未見異常，尿微量白蛋白排泄率（UAER）＜20μg/min。

排除條件：1）其他類型糖尿病。2）合并感染、酸中毒、高血壓、外周血管病變及心、肝、腦、腎等疾病者。3）無法合作者如精神病患者。4）依從性差不能完成試驗(yàn)者。將符合條件的86例初診2型糖尿病患者按簡單數(shù)字法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組43例。治療組中男24例，女19例，平均年齡（48.3±8.2）歲；對(duì)照組中男23例，女20例，平均年齡（49.2±7.5）歲。兩組性別、年齡及治療前血糖、血脂等生化學(xué)指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)處理差異具有顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均予格列美脲（北京安萬特制藥有限公司）和二甲雙胍腸溶片（貴州天安藥業(yè)股份有限公司）控制血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整藥物用量，格列美脲每次增加1mg，最大劑量每天6mg；二甲雙胍每次增加0.25g，最大劑量每天1.5g，合并血脂高者予辛伐他汀控制血脂，并控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，在此基礎(chǔ)上治療組加用高壓氧治療，采用YC 2040/0.3－6空氣加壓艙，在艙內(nèi)停留130分鐘，壓力為0.23mPa，戴面罩吸純氧80分鐘，中間休息10分鐘，加減壓力時(shí)間各為20分鐘，每天1次，10次為1療程，間隔1周行第2個(gè)療程，每半年行2個(gè)療程，治療并觀察3年。

治療前記錄年齡、性別、體重、血壓等?？崭寡牵‵PG）、餐后2小時(shí)血糖（2hPG）開始每周測定1次，血糖穩(wěn)定后每半個(gè)月測定1次；每3個(gè)月測定1次糖化血紅蛋白（HbAlC）；每半年測定1次UAER、空腹胰島素（FINS）、血膽固醇（TC）、血甘油三酯（TG）、血液流變學(xué)等。UAER、FINS用放射免疫法測定。半年內(nèi)連續(xù)3次查UAER，平均值達(dá)20～200μg/min 即 診 斷 為 早 期 糖 尿 病 腎 病[1]。FPG、2hPG、TC、TG、HbAlC應(yīng)用 Dimension RXL全自動(dòng)生化儀測定。血液流變學(xué)指標(biāo)應(yīng)用重慶天海MVIS－2035全自動(dòng)血液流變學(xué)分析儀測定。采用穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法（HOMA）估算胰島素抵抗指數(shù)[2]（HOMA－IR）＝FINS（mU/L）×FPG（mmol/L）/22.5。每半年由固定的眼科主治醫(yī)師進(jìn)行眼底檢查、眼底照相，觀察并記錄眼底的改變。眼底病變分期按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分期[1]。每周測定1次坐位右上肘血壓，所有患者隨訪3年內(nèi)測定的血壓均＜140/90mmHg。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用Χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組藥物用量情況 3年治療中治療組平均格列美脲用量為（3.0±1.1）mg、平均二甲雙胍用量為（0.9±0.3）g；對(duì)照組平均格列美脲用量為（3.7±1.4）mg、平均二甲雙胍用量為（1.1±0.4）g，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前及治療后第1年～第3年FPG、2hPG、UAER等指標(biāo)比較 見表1。

2.3 兩組治療前及治療后第1年～第3年血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表2。

表1 兩組治療前及治療后第1年～第3年FPG、2hPG、UAER等指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前及治療后第1年～第3年FPG、2hPG、UAER等指標(biāo)比較（±s）

注：治療組與同期對(duì)照組比較，★P ＞0.05，▲P ＜0.05，△P ＜0.01。

治療組治療前 第1年 第2年 第3年對(duì)照組治療前 第1年 第2年 第3年FPG（mmol/L） 10.5±1.9★ 7.16±1.0★ 6.2±0.6★ 5.7±0.5★10.6±2.0 7.9± 1.3 6.5±0.7 5.9±0.6 2hPG（mmol/L） 16.1±2.2★ 11.6±1.2★ 8.8±0.7★ 8.2±0.7★ 15.8±2.1 11.9±1.2 9.1±0.8 8.5±0.8 HbAlC（%） 9.7±0.9★ 8.2±0.7★ 7.5±0.7★ 6.7±0.6★ 9.8±0.8 8.4±0.6 7.8±0.6 6.9±0.6 FINS（mU/L） 16.9±2.9★ 15.0±1.8▲ 14.3±1.8▲ 13.1±1.7▲ 17.2±2.8 16.1±2.4 15.2±2.4 14.0±2.0 Homa－IR 7.9±2.2★ 5.0±0.9▲ 3.9±0.7▲ 3.3±0.5▲ 8.2±2.4 5.7±1.4 4.4±0.8 3.7±0.7 UAER（μg/min） 14.5±0.9 14.8±1.0 15.5±1.2△ 17.2±3.2△ 14.4±1.0 14.9±1.2 16.7±1.5 20.±4.2視網(wǎng)膜病變進(jìn)展例數(shù) 0 0 0 1▲ 0 0 0 9早期糖尿病腎病進(jìn)展例數(shù) 0 0 0 2▲0 0 0 12

表2 兩組治療前及治療后第1年～第3年血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前及治療后第1年～第3年血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：治療組與同期對(duì)照組比較，★P ＞0.05，▲P ＜0.05，△P ＜0.01。

治療組治療前 第1年 第2年 第3年對(duì)照組治療前 第1年 第2年 第3年TC（mmol/L） 7.2±1.1★ 6.1±1.0★ 5.5±0.8★ 5.1±0.7★7.1±1.3 6.2±0.9 5.6±0.9 5.2±0.7 TG（mmol/L） 2.9±0.9★ 2.3±0.6★ 1.9±0.5★ 1.7±0.3★ 3.2±1.0 2.4±0.7 2.1±0.4 1.8±0.3全血高切比黏度（mPa.s） 7.7±0.9★ 6.9±0.8▲ 6.3±0.7△ 5.9±0.5△ 7.6±09 7.3±0.9 6.8±0.6 6.3±0.5全血低切比黏度（mPa.s） 13.8±1.1★ 12.5±118▲ 11.3±0.8△ 10.3±0.6△ 13.4±1.2 13.0±1.2 11.8±0.9 11.1±0.7血小板聚集率（%） 41.7±2.1★ 39.7±2.0▲ 38.0±1.8△ 36.7±1.3△ 41.9±2.2 40.8±2.0 39.9±1.9 38.9±1.6血漿黏度（mPa.s） 2.7±0.4 2.0±0.3▲ 1.7±0.3△ 1.6±0.2△ 2.5±0.5 2.1±0.4 1.9±0.3 1.8±0.3纖維蛋白原 4.2±0.8★ 3.5±0.8▲ 2.9±0.7▲ 2.2±0.5△4.1±0.7 3.9±0.7 3.2±0.6 2.6±0.6

2.4 不良反應(yīng) 3年治療中兩組主要不良反應(yīng)為低血糖，治療組中有5例出現(xiàn)過低血糖反應(yīng)，共計(jì)8例次，對(duì)照組中有3例出現(xiàn)過低血糖反應(yīng)，共計(jì)6例次；兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）。治療組高壓氧治療過程中未發(fā)現(xiàn)氧中毒、減壓病等反應(yīng)，亦未發(fā)現(xiàn)鼻腔、牙齦等部位出血。兩組均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

3 討 論

糖尿病患者在高血糖狀態(tài)下多元醇代謝增強(qiáng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)山梨醇堆積，造成微血管管腔狹窄和微循環(huán)障礙。同時(shí)，蛋白質(zhì)非酶糖化、HbAlC增加和2，3－二磷酸甘油濃度下降，紅細(xì)胞氧離解能力下降，血液向組織的氧供能力下降，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧變性。蛋白質(zhì)非酶糖化使糖化纖維蛋白原和糖化纖維蛋白濃度增加，糖化后的纖維蛋白受蛋白溶酶分解的能力下降，組織中纖維蛋白沉積增加，加上紅細(xì)胞聚集率增加、變形能力降低、血小板凝集功能亢進(jìn)等因素使血液瘀滯和微血栓形成，導(dǎo)致瘀血性缺氧。臨床研究顯示，缺氧可促進(jìn)糖尿病微血管病變的發(fā)生發(fā)展[3－4]?？刂聘哐呛透纳平M織缺氧是防治糖尿病微血管病變的有效方法之一。我們?cè)谂R床中觀察到，在血糖控制情況下增加血氧含量，提高血氧動(dòng)力，增加血氧彌散，可有利于組織缺氧狀態(tài)的改善，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生。我們?cè)谒幬镏委煹幕A(chǔ)上加予高壓氧治療未合并微血管病變的初診2型糖尿病，進(jìn)行了為期3年的對(duì)比觀察研究。治療3年中，兩組血糖、HbAlC水平無差異，治療組的格列美脲、二甲雙胍的平均用量較對(duì)照組少，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。治療后，兩組胰島素抵抗指數(shù)及血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均下降，但治療組下降更顯著，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05，或P＜0.01）。3年后結(jié)果顯示，治療組有1例進(jìn)展為糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅰ 期，2.3%）、2 例 UAER 超過20μg/min（4.6%）；對(duì)照組有9例進(jìn)展為糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅰ期6例，Ⅱ期3例，20.9%），12例UAER超過20μg/min（27.9%），兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。提示高壓氧治療可顯著降低2型糖尿病患者的胰島素抵抗，顯著改善糖尿病患者的糖代謝紊亂和血液流變學(xué)異常，進(jìn)而干預(yù)和延緩糖尿病微血管病變的進(jìn)展。高壓氧干預(yù)糖尿病血管病變進(jìn)展的可能機(jī)制為：1）高壓氧能增加血氧含量，提高氧分壓，在0.2mPa氧下，動(dòng)脈血氧分壓達(dá)186.7kPa，為常壓下吸空氣時(shí)的14倍[5]，使氧的有效禰散范圍擴(kuò)大、毛細(xì)血管端的氧分壓提高，改善組織缺氧，進(jìn)而改善微循環(huán)。2）高壓氧能降低血液粘稠度，減輕血小板聚集，促進(jìn)微血栓的溶解吸收，進(jìn)而改善微循環(huán)[6]。3）高壓氧可改善糖尿病患者的胰島受體后障礙，提高機(jī)體的敏感性，增加胰島素的效應(yīng)水平，可有效糾正糖代謝異常。能抑制胰高血糖和生長激素的作用，大量消耗體內(nèi)的葡萄糖，從而降低血糖[7]。4）高壓氧能提高吞噬細(xì)胞功能，增強(qiáng)纖維蛋白溶解酶活性，加速微血栓的溶解吸收，進(jìn)一步改善微循環(huán)[8]。

綜上所述，在常規(guī)藥物治療糖尿病的基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧治療，可預(yù)防和延緩糖尿病微血管病變的發(fā)生和發(fā)展，作用明顯優(yōu)于單純藥物治療，且高壓氧治療簡單可靠，經(jīng)濟(jì)有效，副作用少，為防治糖尿病微血管病變提供了一種新的有效方法。

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