楊延芳 任立軍 王平凡 劉春紅 張文英 郝 強(qiáng) 劉 穎
在我國,腦卒中是第二大死亡原因。缺血性腦卒中占所有腦卒中住院患者的60%~80%。頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄與腦卒中的關(guān)系,國外報(bào)道約30%缺血性腦卒中與頸動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)[1]。頸動(dòng)脈雜音能為頸動(dòng)脈狹窄提供警示信號(hào),可作為早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄的一個(gè)粗篩指標(biāo)[2]。有關(guān)缺血性腦血管病患者頸動(dòng)脈雜音對(duì)頸動(dòng)脈狹窄預(yù)測(cè)價(jià)值的研究在我國尚未見報(bào)道。本研究通過研究頸動(dòng)脈雜音與頸動(dòng)脈狹窄的關(guān)系,探討其臨床初篩頸動(dòng)脈狹窄患者的可行性。
1.1 資料
1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究選取2008年3月~2010年3月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者100例,聽診頸部血管無雜音為無雜音組,選擇同期住院的有頸部血管雜音的患者100例為雜音組。臨床診斷依據(jù)全國1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修定的“各類腦血管病診斷要點(diǎn)”[3],并經(jīng)頭顱CT或 MRI檢查證實(shí)為缺血性腦血管病的患者。聽診有頸靜脈雜音、甲狀腺雜音、心臟雜音及超聲心動(dòng)圖檢出主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全者除外,其中男127例,女73例,年齡50~71歲,平均年齡(63.1±7.5)歲。合并高血壓病53例,冠心病37例。頸動(dòng)脈包括鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段及頸外動(dòng)脈。
1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡低于40歲,大于80歲者;(2)有明確栓子來源,確診為腦栓塞者;(3)由低灌注引起的腦分水嶺梗死者;(4)既往有腦卒中史(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死);(5)合并精神分裂癥或其他重型精神疾患(如抑郁癥)者;(6)有嚴(yán)重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)原發(fā)病者;(7)合并意識(shí)障礙者;(8)經(jīng)檢查證實(shí)腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦卒中;(9)腦靜脈血栓形成;(10)病情危重、腦疝、呼吸、循環(huán)衰竭、心功能不全不能耐受頸部血管和TCD檢查者。
1.2 研究方法
1.2.1 聽診頸部血管 重點(diǎn)聽診部位包括雙側(cè)胸鎖乳突肌前后,特別是下頜角下與鎖骨上窩之間的區(qū)域。聽診需除外頸靜脈雜音、甲狀腺雜音、心臟雜音及超聲心動(dòng)圖檢出主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全者。其中把在胸鎖乳突肌前方聽到的限局性收縮期雜音稱為頸動(dòng)脈性雜音。實(shí)際聽診時(shí)患者取坐位或臥位,于聽取到數(shù)次心臟搏動(dòng)后,令患者停止呼吸,在頸部重點(diǎn)聽診部位反復(fù)進(jìn)行聽診。在給不合作和失語的患者檢查時(shí)要和呼吸同時(shí)仔細(xì)聽診。我們使用能收集低音域鐘型的同一個(gè)聽診器,輕輕地放在頸部皮膚上進(jìn)行聽診,為避免人為雜音,聽診時(shí)不要用力壓迫。頸部伸展聽診容易,頭位變換時(shí)雜音也可有變化。頸動(dòng)脈雜音通常與心臟搏動(dòng)一致,而心臟雜音又往往可以向頸部放射與頸動(dòng)脈雜音相混淆,所以同時(shí)也要對(duì)心臟進(jìn)行仔細(xì)的聽診。因?yàn)闆]有找到頸動(dòng)脈雜音強(qiáng)度分級(jí)的文獻(xiàn),我們根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn),參照心臟雜音分級(jí),將頸動(dòng)脈雜音強(qiáng)度分為5級(jí)(表1)。
表1 頸部血管雜音強(qiáng)度分級(jí)
1.2.2 頸部血管超聲及經(jīng)顱多普勒檢查 超聲檢查時(shí)患者仰臥,頸后墊薄枕,頭部稍偏向非檢查側(cè)。采用美國產(chǎn)GE公司Vivid4電腦聲像儀,探頭頻率3.0~5.0 MHz凸陣、5.0~12.0 MHz線陣、1.0~3.0 MHz線控陣。探頭輕輕置于鎖骨上窩、頸前部氣管外側(cè)和頸前外側(cè),依次檢查雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的顱外段以及椎動(dòng)脈,在右頸部并盡可能探查無名動(dòng)脈。先用B型顯像法從多個(gè)角度逐節(jié)段地連續(xù)觀察各動(dòng)脈的橫軸和縱軸實(shí)時(shí)二維圖像,注意動(dòng)脈的形態(tài)(管徑是否均勻,有無局部膨大、狹窄或扭曲)、管壁的厚度、有無突入管腔的斑塊及斑塊大小,并在橫軸圖像上初步估計(jì)狹窄程度。繼用彩色多普勒(CDFI)顯示動(dòng)脈腔內(nèi)的血流,觀察血流方向、性質(zhì)及速度,注意有無局部多彩鑲嵌湍流、血流受阻或側(cè)枝循環(huán)形成。最后進(jìn)行脈沖波多普勒 (PWD)檢查,分析血流頻譜的形態(tài)和血流速度,據(jù)以估計(jì)有無管腔阻塞或狹窄。
1.2.3 主動(dòng)脈弓十全腦血管DSA檢查 DSA血管造影儀為TOSHIBA CAS-8000V,通過C形臂的旋轉(zhuǎn)來獲得,旋轉(zhuǎn)在正位平面進(jìn)行,旋轉(zhuǎn)平均為15楨/s,最高速度為30楨/s,整個(gè)旋轉(zhuǎn)持續(xù)8 s,共得到100幅圖像,旋轉(zhuǎn)過程中對(duì)比劑以5~7 ml/s的速度注入頸總動(dòng)脈,旋轉(zhuǎn)DSA圖像數(shù)據(jù)被傳輸?shù)焦ぷ髡竞筮M(jìn)行重建,首先得到的三維重建圖像為容積再現(xiàn)圖像,此過程約6 min。
1.2.4 頸部血管狹窄的判斷和測(cè)量標(biāo)準(zhǔn) 首先從血管病變的形態(tài)學(xué)分析,包括病變是否伴有鈣化、血栓、潰瘍、血管內(nèi)膜中層厚度、出血等,然后測(cè)量血管狹窄程度。采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)(NASCET)計(jì)算狹窄程度的方法,計(jì)算公式為:狹窄度(%)=(1-a/b)×1 00%(a為狹窄部位殘存血管管腔內(nèi)徑,b為狹窄以遠(yuǎn)的正常頸內(nèi)動(dòng)脈直徑)。狹窄程度分級(jí):輕度狹窄(狹窄程度<50%)、中度狹窄(狹窄程度為50%~69%)、重度狹窄(狹窄程度為70%~99%)和閉塞。狹窄數(shù)目定義:同一支血管在不同部位出現(xiàn)多處狹窄,以狹窄最嚴(yán)重者計(jì)算。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
2.1 所有患者均給予頸部血管及經(jīng)顱多普勒檢查,其中頸動(dòng)脈狹窄在雜音組和無雜音組各為67例、29例;非動(dòng)脈雜音組在雜音組和無雜音組各為33例、71例,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組存在顯著性差異(P<0.01)(表2)。其中行DSA檢查43例,大部分與頸部血管超聲及經(jīng)顱多普勒檢查相似,差異較大的以DSA為準(zhǔn)。
表2 頸動(dòng)脈超聲檢查兩組血管狹窄比較
2.2 兩組患者頸動(dòng)脈狹窄部位和狹窄程度的分級(jí)比較見表3和表4。分別行秩和檢驗(yàn)兩組狹窄部位比較(H=4.26);兩組狹窄程度比較(H=5.77);狹窄位于經(jīng)總動(dòng)脈分叉部及狹窄程度為70%~99%者易于在頸部聽到血管雜音(P<0.05)。
表3 兩組患者頸動(dòng)脈狹窄部位分布(例)
表4 兩組頸動(dòng)脈狹窄程度分布(例)
2.3 患者雜音級(jí)別與血管狹窄的關(guān)系。其中血管雜音1級(jí)21例,2級(jí)19例,3級(jí)34例,4級(jí)15例,5級(jí)11例。其級(jí)別與血管狹窄的關(guān)系見表5,重度狹窄的 比 例 分 別 為 1 級(jí) 0,2 級(jí)5.3% (1/19),3 級(jí)47.06%(16/34);4 級(jí)73.3%(11/15);5 級(jí)90.9%(10/11)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較存在顯著性差異(P<0.05),故雜音級(jí)別越高,重度狹窄的幾率越大。
表5 雜音組雜音分級(jí)與血管狹窄程度的關(guān)系(例)
腦卒中的危險(xiǎn)因素可分為不可干預(yù)和可干預(yù)兩類。前者包括年齡、性別、種族和遺傳等;后者包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、短暫性腦缺血發(fā)作、高同型半胱氨酸血癥、血液高凝狀態(tài)、無癥狀頸動(dòng)脈狹窄等[4,5]。提高腦卒中危險(xiǎn)因素的檢出率和積極早期干預(yù)是降低腦卒中發(fā)生的最有效手段。動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身慢性疾病,其病變主要累及體循環(huán)的大中動(dòng)脈,以主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈發(fā)病最多,而頸動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位,由于一直對(duì)頸動(dòng)脈雜音與頸動(dòng)脈狹窄之間的關(guān)系存在分歧,所以很少有研究把頸動(dòng)脈雜音預(yù)測(cè)動(dòng)脈狹窄發(fā)生的可能性。國外報(bào)道,嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的患者平均每年約有30%以上會(huì)發(fā)生腦卒中。既往認(rèn)為亞洲人腦卒中以顱內(nèi)動(dòng)脈病變?yōu)橹?,但隨著腦血管造影技術(shù)的發(fā)展,亞洲人頸動(dòng)脈顱外段病變被檢出者增多。韓國60歲以上老年人無癥狀頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率為12.5%[6]。有頸動(dòng)脈雜音的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)性增加,在同一年齡段無癥狀頸動(dòng)脈雜音男性患者2年內(nèi)腦卒中發(fā)生率是無雜音男性的2倍,而女性則為4倍[7]。
一般來說,頸動(dòng)脈性雜音的成因有內(nèi)腔狹窄、走形異常、血流速度增加等因素,特別是由于內(nèi)腔狹窄可使頸動(dòng)脈腔內(nèi)產(chǎn)生湍流,伴隨其對(duì)血管壁的振動(dòng)就可以產(chǎn)生雜音。這種亂流是由于動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄性病變而產(chǎn)生的流速變化,狹窄程度越嚴(yán)重血流速度越快,雜音的發(fā)生率也越高。實(shí)際上用超聲波檢查可以觀察到局限性雜音中的半數(shù)有動(dòng)脈高度狹窄。另外,在進(jìn)行血管造影檢查時(shí)可見2/3的病例存在不同程度的頸動(dòng)脈狹窄。雜音在血管狹窄50%~60%以上時(shí)容易聽到,狹窄越重陽性率也越高,但完全閉塞時(shí)雜音消失,而在75%狹窄或者內(nèi)徑在2 mm的頸動(dòng)脈能聽到雜音占70%~89%,雜音的構(gòu)成是在動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上加上一些其它因素。另外,如伴隨其它部位的動(dòng)脈閉塞、側(cè)支血流的增加也是雜音形成的因素。
頸動(dòng)脈雜音的發(fā)生率各國報(bào)道不一。Sandok在1982年報(bào)道45歲以上人群中頸動(dòng)脈雜音的發(fā)生率為12.6%,其中1/3位于頸動(dòng)脈分叉處的局限性雜音[8]。Santilli總結(jié)前人研究后得出頸動(dòng)脈雜音可以出現(xiàn)在61%的嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者中,而且有19%的頸動(dòng)脈雜音者頸動(dòng)脈無異常[9]。香港大學(xué)醫(yī)學(xué)中心瑪麗醫(yī)院外科Cheng等對(duì)186例有外周血管疾病的中國患者研究發(fā)現(xiàn),43例患者出現(xiàn)頸動(dòng)脈雜音,發(fā)生率為23.1%[10]。頸動(dòng)脈性局限性雜音的存在說明頸動(dòng)脈的高度狹窄,但也有并沒有發(fā)現(xiàn)病變的,所以發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈雜音一定要進(jìn)行超聲波檢查以明確動(dòng)脈病變。本組患者中雜音組共100例患者,其中67例經(jīng)彩超證實(shí)存在血管狹窄,占67%,而非雜音組共100例患者,其中29例經(jīng)彩超證實(shí)存在血管狹窄,占29%。另外,局限性雜音常具有多數(shù)血管性危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈硬化不僅在頸動(dòng)脈而且可以廣泛波及到顱內(nèi)、腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、下肢末端動(dòng)脈。所以,要著眼于全身各臟器的血管病變進(jìn)行評(píng)價(jià)。
雜音與狹窄的部位及程度相關(guān),這與血管本身特點(diǎn)及狹窄后血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的好發(fā)部位最常見為頸總動(dòng)脈分叉處,其次為頸內(nèi)動(dòng)脈起始處和頸總動(dòng)脈主干,這種分布特點(diǎn)與不同部位的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān):頸總動(dòng)脈在分為頸內(nèi)、外動(dòng)脈前沒有分支血管,其管徑基本一致,血流屬于單向?qū)恿?。在分叉部頸內(nèi)動(dòng)脈偏離了頸總動(dòng)脈的走行方向,兩者成一定夾角,對(duì)局部血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響,易使層流變?yōu)橥牧?,?duì)管壁沖擊力增強(qiáng)產(chǎn)生較大的剪切應(yīng)力,而剪切應(yīng)力的高低對(duì)維持內(nèi)膜的完整性起重要作用。血流對(duì)血管壁剪切應(yīng)力增大使內(nèi)膜損傷,利于脂質(zhì)沉積和血小板聚集,夾角越大這種改變?cè)矫黠@;頸內(nèi)動(dòng)脈起始部頸動(dòng)脈竇的存在使血流沖擊分叉部導(dǎo)致中心部分血流方向發(fā)生改變而在竇內(nèi)形成渦流[11]。隨著血流動(dòng)力學(xué)的改變,血管的幾何形狀在狹窄前后均發(fā)生變化。狹窄造成管腔不規(guī)則,正常的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。動(dòng)脈粥樣硬化及狹窄的血管管壁變硬,當(dāng)血液流經(jīng)此處時(shí),通過血管的血流量減少,壓力梯度縮小,血流速度增快,易形成渦流,產(chǎn)生雜音。兩組血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段較常見,有雜音組86.6%(58/67),無雜音組86.2%(25/29)。研究發(fā)現(xiàn)雜音在血管狹窄50%~99%時(shí)容易聽到,在這一范圍內(nèi)狹窄程度越重陽性率也越高,但當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄程度大于95%甚至完全閉塞時(shí)雜音消失。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)原理,動(dòng)脈狹窄的程度與血流速度呈正比。血流速度在血管直徑狹窄60%以下時(shí)多無明顯變化,狹窄達(dá)70%~90%時(shí)開始上升,但狹窄非常嚴(yán)重時(shí)由于血流阻力增高,血流速度減低[19],雜音消失。我們根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn),把血管雜音分為5級(jí),并發(fā)現(xiàn)柔和的1、2級(jí)雜音,血管狹窄占的比例較少,考慮可能與血流速度快,聽診時(shí)用力壓迫血管等有關(guān),本組發(fā)現(xiàn)了3例3、4級(jí)血管雜音的患者,血管超聲無異常,后行DSA檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈扭曲,扭曲原因考慮可能與動(dòng)脈硬化及先天發(fā)育異常有關(guān)。
頸動(dòng)脈雜音對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值存在爭(zhēng)論。Hill等認(rèn)為頸動(dòng)脈雜音可以作為診斷頸動(dòng)脈狹窄的指標(biāo)之一[12]。sonechaa等最近對(duì)冠狀動(dòng)脈術(shù)后的頸動(dòng)脈疾病患者研究發(fā)現(xiàn),頸動(dòng)脈雜音對(duì)頸動(dòng)脈狹窄大于50%的檢出敏感度為23.5%,陽性預(yù)測(cè)價(jià)值為25%[13]。因此,體格檢查時(shí)常規(guī)聽診頸部是非常必要的,它是頸動(dòng)脈狹窄常見的、最容易體檢到的體征。它不能完全標(biāo)志狹窄部位,但能反映該段血管有明顯湍流。對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的初篩、初步估計(jì)狹窄程度及狹窄部位、早期診斷及治療有重要意義。
綜上分析,對(duì)腦梗死患者及其高危人群進(jìn)行頸動(dòng)脈的篩查,及早發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈顱外段狹窄病變,明確各種危險(xiǎn)因素,并給予相應(yīng)治療,對(duì)預(yù)防和治療缺血性性腦血管病具有重要意義。
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