瘢痕切除即刻局部注射曲安奈德聯(lián)合放療治療耳廓瘢痕疙瘩療效觀察

陳全華,彭友林

[摘要]目的：探討手術(shù)切除，術(shù)中曲安奈德局部注射，術(shù)后放療聯(lián)合治療耳廓瘢痕疙瘩的效果。方法：將病例分為三組：第一組：12例，24個(gè)瘢痕疙瘩（手術(shù)+曲安奈德注射+放療），手術(shù)切除瘢痕疙瘩，術(shù)中注射醋酸曲安奈德，注射劑量依切緣大小而異，每次注射量不大于40mg，術(shù)后每周1次，連續(xù)4～8次，術(shù)后24h內(nèi)行局部淺層放療3天；第二組：11例，22個(gè)瘢痕疙瘩（手術(shù)+放療），手術(shù)切除瘢痕疙瘩，術(shù)后24h內(nèi)行放療3天；第三組：17例，23個(gè)瘢痕疙瘩（手術(shù)+曲安奈德注射），手術(shù)切除瘢痕疙瘩，術(shù)中即刻注射曲安奈德，術(shù)后每周1次，連續(xù)4～8次。結(jié)果：第一組、第二組、第三組有效率分別為95.83%、77.27%、52.17%。第一組與第二組、第三組比較有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論：手術(shù)切除，術(shù)中曲安奈德局部注射聯(lián)合術(shù)后放療治療耳廓瘢痕疙瘩副作用小、復(fù)發(fā)率低，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]耳；瘢痕疙瘩；手術(shù)；放射療法； 曲安奈德

[中圖分類(lèi)號(hào)]R619+.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）04-0619-02

Clinical application of operation and radiotherapy and triamcinolone acetonid to Cure ear keloid

CHEN Quan-hua,PENG You-lin

(Department of Burn and Plastic Surgery,Xiaogan Center Hospital,432000,Xiaogan Hubei,China)

Abstract： Objective To investigate the surgical resection,intraoperative triamcinolone acetonide local injection, postoperative radiotherapy combined with the effect of treatment of auricular keloids. Methods The patients were divided into three groups. The first group of 12 patients with 24 keloids (surgery + triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy): surgical removal of keloids, intraoperative injection of triamcinolone acetonide injected dose according to the cutting edge size varies, each injection volume is not greater than 40mg ,1 week after surgery,4～8 times in a row, 24 hours within the local shallow radiotherapy after three days; the second group of 11 patients with 22 keloids (surgery + radiotherapy): Surgical excision of keloids, postoperative 24 hours within three days of radiotherapy; third group of 17 patients with 23 keloids (surgery + triamcinolone acetonide injection): surgical removal of keloids, immediate injection of triamcinolone acetonide, intraoperative and postoperative 1 week, 4～8 times in a row. Results: The first group, the second group, third group of the effective rate was 95.83%, 77.27%, 52.17%.The first group and second group, the third group were significantly different (P＜0.05). Conclusion Surgical resection, intraoperative local injection of triamcinolone acetonide, postoperative radiotherapy combined with treatment of auricular keloids side effects, recurrence rate, worthy of clinical application.

Key words：ear; keloid;operation;radiotherapy;triamcinolone acetonid

瘢痕疙瘩是皮膚組織損傷和某些炎癥性皮膚病后，大量結(jié)締組織過(guò)度增生和透明變性所引起的良性皮膚腫瘤，常超出原有損害的范圍，耳廓特別耳垂部是瘢痕疙瘩的好發(fā)部位，臨床上多由穿耳洞后形成，時(shí)有瘙癢、疼痛，給患者帶來(lái)生理和心理上的痛苦。因耳廓形狀特殊，治療后要求減少瘢痕復(fù)發(fā)的同時(shí)，必須考慮耳廓外形的美容修復(fù)。2005年1月～2010年1月，筆者科室對(duì)47例69個(gè)耳廓瘢痕疙瘩采用三種方法進(jìn)行治療并比較療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組病例40例，男性7例，女性33例。其中單側(cè)11例，雙側(cè)29例，共69個(gè)瘢痕疙瘩。年齡15～52歲，平均24.5歲；原因：穿耳洞31例，燒傷2例，感染7例；瘢痕疙瘩位于耳垂31例，耳輪9例，瘢痕疙瘩大小0.2cm×0.2cm×0.3cm～1.0cm×2.0cm×4.0cm。形狀為球形、啞鈴形、不規(guī)則形等。參照診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①皮損超過(guò)半年以上仍不斷增生；②瘢痕潮紅、充血、癢痛感，突出皮面成瘤狀增生，范圍超過(guò)原病變范圍，且向附近正常皮膚生長(zhǎng)；③有外翻傾向，有顯著的好發(fā)部位。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均為瘢痕疙瘩。將其分為三組：第一組，手術(shù)切除、術(shù)中局部注射曲安奈德聯(lián)合術(shù)后放療，24個(gè)瘢痕疙瘩；第二組：手術(shù)聯(lián)合放療，22個(gè)瘢痕疙瘩；第三組：手術(shù)加術(shù)中切口邊緣注射曲安奈德，23個(gè)瘢痕疙瘩。

1.2 治療方法：本組病例均在局麻下完成手術(shù)切除，估計(jì)瘢痕疙瘩切除后直接縫合無(wú)張力者，即可直接切除縫合，否則采用瘢痕疙瘩核摘除術(shù)，即在耳廓瘢痕疙瘩表面作梭形皮膚切口，保留部分瘢痕疙瘩皮膚，切除其深部病變組織，保留耳廓外形，傷口皮膚直接縫合。第一組、第三組在傷口縫合后于傷口周?chē)植孔⑸浯姿崆材蔚伦⑸湟?，注射劑量依切緣大小而異，每次注射量不超過(guò)40mg,術(shù)后每周1次，共4～8次。第一組、第二組術(shù)后24h內(nèi)傷口處行電子線照射，連續(xù)3天，1次∕天，5Gy∕次，總劑量15Gy。術(shù)后7天拆線。

2療效判定標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：本組病例傷口均Ⅰ期愈合，療效評(píng)價(jià)參照蔡景龍等制定的3級(jí)分類(lèi)法[2]，并結(jié)合臨床實(shí)踐對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估。治愈：患耳外觀滿意，痛癢癥狀消失，瘢痕變扁平、變軟，膚色正常，隨訪12個(gè)月以上未見(jiàn)復(fù)發(fā)者；顯效：患耳外觀基本滿意，自覺(jué)癥狀基本消失，瘢痕軟化60%～70%，變平，隨訪12個(gè)月以上未見(jiàn)復(fù)發(fā)；無(wú)效：自覺(jué)癥狀和瘢痕外觀、質(zhì)地未見(jiàn)明顯改善，或治療后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者。

2.2 治療結(jié)果：本組病例隨訪18個(gè)月，結(jié)果見(jiàn)表1。

3 討論

瘢痕疙瘩是皮膚損傷愈合過(guò)程中，膠原合成代謝機(jī)能失去正常的約束控制，持續(xù)處于亢進(jìn)狀態(tài)，以致膠原纖維過(guò)度增生的結(jié)果，它表現(xiàn)為隆出正常皮膚，形狀不一，色紅質(zhì)硬的良性腫塊。耳廓瘢痕疙瘩對(duì)外形影響較大，患者強(qiáng)烈要求手術(shù)切除，單純手術(shù)切除極易復(fù)發(fā)，本組病例分三組對(duì)比，手術(shù)+曲安奈德+放療組有效率明顯高于手術(shù)+曲安奈德組和手術(shù)+放療組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)切除要遵循無(wú)張力原則，否則術(shù)后傷口瘢痕較大，同時(shí)張力過(guò)大，也會(huì)造成耳廓外形改變，從而影響美觀，Lee等[4]提出可以采用瘢痕疙瘩核摘除術(shù)治療，即切除瘢痕疙瘩內(nèi)部的纖維核，以瘢痕殼瓣覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面行無(wú)張力縫合，手術(shù)過(guò)程中要盡量切除瘢痕疙瘩，減少瘢痕的殘留量。

曲安奈德是合成的糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過(guò)敏作用。目前研究表明[5]，激素是通過(guò)抑制瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞增殖及I、Ⅲ型膠原的合成，促進(jìn)細(xì)胞凋亡而使瘢痕變平變薄。曲安奈德能抑制結(jié)締組織，作用可持續(xù)2～3周，對(duì)成纖維細(xì)胞DNA有直接的抑制作用，能抑制肉芽組織生長(zhǎng)，減少膠原合成，增加膠原降解。另外，還能穩(wěn)定肥大細(xì)胞胞漿顆粒膜，減少組織胺等炎癥遞質(zhì)的釋放，減輕變態(tài)反應(yīng)的強(qiáng)度，透明質(zhì)酸酶能水解傷口基質(zhì)中的透明質(zhì)酸。局部注射后，通過(guò)裂解傷口基質(zhì)，可減少細(xì)胞間質(zhì)粘性，抑制傷口瘢痕攣縮[6]，術(shù)中傷口周?chē)⑸淝材蔚聲r(shí)濃度不能過(guò)高（2～4mg∕ml）[7]，量不能過(guò)大，每次不超過(guò)40mg,否則可造成傷口愈合不良或周?chē)＝M織萎縮、塌陷而影響美觀。

術(shù)后行放射治療，已是目前公認(rèn)的有效治療方法之一，其機(jī)制是通過(guò)抑制血管再生和早期傷口愈合中的幼稚成纖維細(xì)胞，破壞膠原和降解的平衡，從而抑制成纖維細(xì)胞的異常增生，起到防治瘢痕疙瘩增生的作用。本組病例均為術(shù)后24h內(nèi)開(kāi)始放療，因創(chuàng)傷切口24h內(nèi)即有幼稚母細(xì)胞出現(xiàn)，此時(shí)開(kāi)始放療，能有效抑制成纖維細(xì)胞的增殖及毛細(xì)血管的增生。

綜上所述，耳廓瘢痕疙瘩可在無(wú)張力縫合下盡量切除，術(shù)中局部注射曲安奈德，術(shù)后行局部放療，三種方法聯(lián)合應(yīng)用復(fù)發(fā)率低，值得臨床應(yīng)用。

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[收稿日期]2012-01-10[修回日期]2012-03-02

編輯/李陽(yáng)利