淺論中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

林錦照

【摘要】醫(yī)療改革是我國長期以來的一個(gè)復(fù)雜、頑固的關(guān)乎民生的問題，提高醫(yī)療保障水平、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療價(jià)格，是老百姓發(fā)自內(nèi)心的期望，長期困擾老百姓的“看病難、看病貴”問題連續(xù)在幾年的全國“兩會(huì)”上成為人大代表、政協(xié)委員熱議和呼聲最高的話題之一。政府必須在醫(yī)療改革中發(fā)揮應(yīng)有作用，提供免費(fèi)的基本醫(yī)療、建立全民強(qiáng)制醫(yī)療保障制度、改革完善配套措施、發(fā)展醫(yī)療互助、提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)等，力求醫(yī)療改革切實(shí)惠及廣大老百姓。

【關(guān)鍵詞】政府；醫(yī)療改革；市場

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的滯后是無法否認(rèn)的事實(shí)。在城市中，人們普遍反映的看病難、看病貴的現(xiàn)象一直未能得到解決；在廣大農(nóng)村，農(nóng)民兄弟患病得不到及時(shí)醫(yī)治的狀況更為讓人揪心。如此，醫(yī)療體制再不加快改革的步伐，無論如何是說不過去的。必須強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)療體制改革的最終方向是讓老百姓真正享受到及時(shí)的、低廉的、高水平的與小康生活相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。但目前的實(shí)際情況是，我國城鎮(zhèn)居民要負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的60%，未享受醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民負(fù)擔(dān)更多，而國家在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中的投入比例僅占17%。毫無疑問，政府有責(zé)任加大財(cái)政投入，有責(zé)任為作為公共事業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)做更多的事情。能否做到這一點(diǎn)，是衡量醫(yī)改成功與否的關(guān)鍵指標(biāo)。

一、中國醫(yī)療改革之路及其得失

公共衛(wèi)生醫(yī)療體制改革走過的30年，也是中國經(jīng)濟(jì)體制改革深刻變化的30年。2005年7月底，國務(wù)院發(fā)展研究中心向社會(huì)公布醫(yī)療改革報(bào)告，醫(yī)改報(bào)告得出“醫(yī)療改革基本不成功”的結(jié)論?；仡欋t(yī)療體制改革的歷史，我們發(fā)現(xiàn)，所謂的醫(yī)改市場化之過，確切地說應(yīng)該是缺乏有效管理的市場化之過。由于相關(guān)部門一直缺乏對醫(yī)療體制改革目標(biāo)的明確規(guī)劃，導(dǎo)致了原本因投入不足而采取的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全市場化生存模式變?yōu)槌B(tài)。因此，有不少人把窮人看不起病歸結(jié)為市場失靈。但我們認(rèn)為，在這樣的改革過程中，市場失靈應(yīng)該視為是監(jiān)管失靈的外化表現(xiàn)?？偨Y(jié)來看，過去30年醫(yī)療改革的致命傷，一是醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率過低、強(qiáng)制性不夠、預(yù)防功能不強(qiáng)；二是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格混亂導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)攀升；三是政府投入比例過低，對醫(yī)療市場管理力度較弱。而這三點(diǎn)都與相關(guān)部門責(zé)任的缺失有關(guān)。然而，不成功的醫(yī)療改革并非一無是處。在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式，都是過去30年醫(yī)療改革的成功之處。即便是在遭到批評最多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營化方面，多方資本的進(jìn)入對緩解政府財(cái)政投入壓力、提高醫(yī)療設(shè)備水平和服務(wù)質(zhì)量，也起到了相當(dāng)明顯的作用。在這種情況下，更應(yīng)該仔細(xì)辨析失敗原因的細(xì)節(jié)，籠統(tǒng)地否定一切并不可取。

二、中國現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)制存在的主要問題

1．政府投入保障不足?，F(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制的其中一個(gè)主要“病因”，簡而言之，就是由于政府投入保障不足，漸漸形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”為主要特征的過度市場化局面，使民眾看病就醫(yī)越來越不堪重負(fù)。事實(shí)上，在我們的思想中還沒有將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)放到應(yīng)有的地位上，舍不得在此方面投資。我們目前醫(yī)療保險(xiǎn)狀況是一種不平等的狀況，廣大的農(nóng)民和部分城鎮(zhèn)居民看病沒有保障。在醫(yī)院里，有干部病房和普通病房之分，這種在醫(yī)療上的登記制度傷害著老百姓的身心健康。關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用，現(xiàn)在的情況是，有錢人將大量的錢存在銀行里，沒錢的人交不起醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)院體系的改革應(yīng)放在首位，要建立一個(gè)符合社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)需要、政府投入職責(zé)界限清晰、市場競爭有序的醫(yī)院服務(wù)體系，從藥品的最終需求端理順?biāo)幤妨魍▋r(jià)格，既是醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展的的重要外部條件，又是從體制改革入手解決看病難看病貴的治本之策。這當(dāng)然是遠(yuǎn)比取消藥品加價(jià)繁瑣、復(fù)雜的系統(tǒng)工程，但是面對老百姓對自身健康的日益關(guān)注，面對他們對現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)日漸高漲的不滿呼聲，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在解決好公共衛(wèi)生的政府投入機(jī)制的同時(shí)，必須盡快轉(zhuǎn)到醫(yī)院體系改革中來。

2．政府監(jiān)管不嚴(yán)、力度不足。要建構(gòu)符合社會(huì)需求的、良性的醫(yī)療保障，政府加強(qiáng)資金投入當(dāng)然是必須的，但是僅有這一點(diǎn)是不夠的，政府責(zé)任應(yīng)該是多維度的。政府有義務(wù)尋求一種適合我國國情的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障資金投入與醫(yī)療保障產(chǎn)出的有機(jī)結(jié)合，確保將國家投入的資金切實(shí)用于民眾的醫(yī)療保障上，提高醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)效率。其中一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)是加強(qiáng)醫(yī)政監(jiān)管，嚴(yán)格準(zhǔn)入管理制度；依法監(jiān)管多種所有制經(jīng)濟(jì)構(gòu)成的醫(yī)院間競爭，完善有關(guān)醫(yī)療保障制度的法律，明確規(guī)定醫(yī)院藥品采購渠道以及程序，建立一個(gè)有效的監(jiān)督機(jī)制保證投資不被濫用與浪費(fèi)。應(yīng)該建立一種動(dòng)態(tài)高效的預(yù)防、檢查和事后的承接制度，否則醫(yī)院把醫(yī)保資金當(dāng)成唐僧肉，想方設(shè)法騙取的事件還會(huì)出現(xiàn)。在政府投入職責(zé)和政府監(jiān)管角色清晰明確后，明確現(xiàn)有國有資產(chǎn)醫(yī)院的改革原則，推進(jìn)國有資產(chǎn)醫(yī)院吸納社會(huì)資本的資產(chǎn)多元化改革，推動(dòng)形成多種所有制經(jīng)濟(jì)在醫(yī)療服務(wù)市場展開競爭。醫(yī)療保障改革是一個(gè)系統(tǒng)的工程，需要合理的服務(wù)體制以及醫(yī)藥體制的共同支撐。雖然近年來的改革中一直強(qiáng)調(diào)要實(shí)施醫(yī)療保障體制、醫(yī)療服務(wù)體制及藥品流通體制改革并舉，但事實(shí)上后兩項(xiàng)改革基本流于形式，各種混亂問題愈演愈烈。與此同時(shí)，體制外人員對體制內(nèi)資源的侵蝕也難以得到有效控制。在這種情況下，醫(yī)療保障改革一度選擇了以限制消費(fèi)者權(quán)益為代價(jià)維持體制運(yùn)轉(zhuǎn)的道路，如以多種形式的個(gè)人付費(fèi)等方式加大個(gè)人負(fù)擔(dān)水平，但服務(wù)質(zhì)量并沒有得到有效改進(jìn)，以至于能夠進(jìn)入該體系的參保者也普遍不滿意，這就要求政府不僅要在制度上防治，同時(shí)要充分發(fā)揮行政的引導(dǎo)職能，進(jìn)行說服。

3．忽視了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的力量。在農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要就是鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生組織，但最貼近老百姓的是村級(jí)衛(wèi)生室。農(nóng)村和小城鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诘?0%以上，這些人的生老病痛主要靠鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療網(wǎng)。在邊遠(yuǎn)的山區(qū)，很多人生了重病，由于交通不發(fā)達(dá)，村里醫(yī)療條件太差，無處求醫(yī)或得不到充分的醫(yī)治而造成小病就能奪命的慘劇。另外，醫(yī)療資源在城市醫(yī)院和社區(qū)、農(nóng)村基層醫(yī)院的分配中存在嚴(yán)重不平衡，醫(yī)療資源向城市傾斜。由于各種優(yōu)勢醫(yī)療資源目前主要集中在少數(shù)大醫(yī)院，而城鎮(zhèn)、社區(qū)、農(nóng)村醫(yī)院機(jī)構(gòu)則因政府投入嚴(yán)重不足而發(fā)展緩慢，以致大量常見病、多發(fā)病患者也只好舍近求遠(yuǎn)到大醫(yī)院就醫(yī)，既浪費(fèi)了大量寶貴資源，又增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！靶〔∵M(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)衛(wèi)生人才向社區(qū)流動(dòng)，并在社區(qū)發(fā)揮積極作用，是緩解看病難、看病貴的重要途徑。

4．促進(jìn)醫(yī)療改革的措施。醫(yī)療改革的目標(biāo)應(yīng)為：建立惠及全體國民的衛(wèi)生體系、減低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、建立多支柱醫(yī)療保險(xiǎn)體系。醫(yī)療改革市場化運(yùn)作不能解決整個(gè)中國的醫(yī)療問題，必須堅(jiān)持政府主導(dǎo)。

三、醫(yī)療改革的措施

1．基本醫(yī)療免費(fèi)提供。政府按服務(wù)方位需要，規(guī)劃配置舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、利用適宜醫(yī)療技術(shù)和基本藥品、免費(fèi)向全國國民提供，解決公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)公平問題。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線。收入全部上交財(cái)政，支出由財(cái)政全額撥付。制定基本藥品目錄，基本藥品由國家免費(fèi)提供醫(yī)院，醫(yī)院不得自行購入藥品及設(shè)備。基本醫(yī)療范圍內(nèi)用藥，由醫(yī)院按病情需要免費(fèi)提供給患者。自費(fèi)藥品可由醫(yī)院報(bào)計(jì)劃后政府采購，用于非基本醫(yī)療范圍外的治療，必須由患者主動(dòng)申請，自費(fèi)使用，收入全部上繳財(cái)政。這樣，醫(yī)院和醫(yī)生沒有了逐利的動(dòng)機(jī)和機(jī)會(huì)，回扣、藥品開單提成等現(xiàn)象自動(dòng)消失，醫(yī)療成本得到有效控制。

2．建立全民強(qiáng)制醫(yī)療保障制度。國民每人每年強(qiáng)制交納醫(yī)療保障金，弱勢群體可適當(dāng)減免，不足部分由政府補(bǔ)助、社會(huì)捐助。建立各人醫(yī)?？?，與身份證對應(yīng)，全國通用，如此還有利于流動(dòng)人口的管理?；颊邞{個(gè)人醫(yī)?？ǖ焦⑨t(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，徹底解決“看病難、看病貴”問題。

3．改革、完善配套措施。加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、農(nóng)村衛(wèi)生院衛(wèi)生所的建設(shè)，提供基本醫(yī)療服務(wù)，完善藥品供給體系。主要包括以下幾方面：第一，按服務(wù)范圍需要，合理規(guī)劃配置基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)。大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再設(shè)立普通門診，只設(shè)急診、專家門診、專科門診及住院部，醫(yī)務(wù)人員定期輪換到基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)工作，帶動(dòng)并逐步提高基層診療水平；普通門診全部設(shè)在基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)，未經(jīng)基層轉(zhuǎn)診，直接到大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的一律按急診處理，確保危急重癥能夠得到及時(shí)治療，保證了效率，又減少了資源的不必要浪費(fèi)。第二，改善基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)基礎(chǔ)設(shè)施，標(biāo)準(zhǔn)化配備必要的設(shè)備、藥品、人員，解決與現(xiàn)行衛(wèi)生法規(guī)不相適應(yīng)的一系列問題，建立醫(yī)療不良反映賠付保險(xiǎn)。

4．發(fā)展完善醫(yī)療互助及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，提供高端醫(yī)療服務(wù)。在提供免費(fèi)基本醫(yī)療服務(wù)，滿足全體公民的基本健康需要的同時(shí)，創(chuàng)造條件促進(jìn)職工大病醫(yī)療互助及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司發(fā)展，公民資源加入，以滿足多層次的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)需求，讓一些有先進(jìn)的管理思想和管理機(jī)制的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供自費(fèi)、優(yōu)質(zhì)、較高層次的醫(yī)療服務(wù)，滿足不同層次的醫(yī)療需要。

5．醫(yī)療服務(wù)市場需要充分的競爭。醫(yī)院體系改革的核心是政府提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品方式的改革，前提條件是政府醫(yī)療投入和監(jiān)管職能的調(diào)整和改革，醫(yī)院體系改革的“第一推動(dòng)者”和主要矛盾是政府而不是醫(yī)院。政府應(yīng)該明確，改革的順序應(yīng)該是先進(jìn)行醫(yī)院體系的改革，然后才是藥品生產(chǎn)企業(yè)和市場流通領(lǐng)域的改革。只有醫(yī)療服務(wù)市場的競爭是充分的，患者才能借助醫(yī)療服務(wù)的競爭獲得藥品的完全信息，藥品市場的“虛高”部分才會(huì)被藥品的最終需求方的理性行為擠出；只有政府舉辦醫(yī)院有以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)的財(cái)政保障，市場多元投資醫(yī)院有市場競爭的約束，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的市場機(jī)制才能在政府歸位基礎(chǔ)上得到激活，老百姓才能遍享醫(yī)療服務(wù)改革的恩澤。

6．提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)?！熬人婪鰝笔轻t(yī)務(wù)人員的天職，然而現(xiàn)今是一味追求經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)務(wù)人員喪失職業(yè)操守的現(xiàn)象屢見不鮮。只有醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)的提高，群眾看病難、看病貴的問題才能得到有效的改善。有鑒于此，要對醫(yī)務(wù)人員實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，制定醫(yī)務(wù)人員新的考核辦法，時(shí)時(shí)激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員不斷學(xué)習(xí)進(jìn)步，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。實(shí)行末位解聘制度，出現(xiàn)空缺崗位，由政府行政主管部門面向社會(huì)進(jìn)行公開招聘，目的是把最優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員吸收到公立醫(yī)院。建立廉潔醫(yī)療保障體系，統(tǒng)一制定較為規(guī)范的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理辦法，對所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行綜合監(jiān)督管理。專業(yè)方面管理，對醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員開展年度初評、三年一次專業(yè)總評的方法，不合格者，保留工職，自費(fèi)進(jìn)修，開基本保證工資，三年末位者自行解除勞動(dòng)關(guān)系。

四、結(jié)語

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是關(guān)乎人民群眾生命健康和構(gòu)建和諧社會(huì)的頭等大事，政府要加大衛(wèi)生投入，在醫(yī)療改革政策的制定和推行中要切實(shí)發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，讓人民參與政策商討，聽取人民群眾意見，充分考慮各方因素，著眼全局，總結(jié)過去20年醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)得失，借鑒外國先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行全方位視察評估，建立能真正惠及廣大老百姓、切實(shí)解決“看病難、看病貴”問題的醫(yī)療服務(wù)體系，這于國于民都是必要、善善之舉。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]我們?yōu)槭裁匆M(jìn)行醫(yī)療體制改革．新浪財(cái)經(jīng)．http://finance.sina.com.cn/review/20051205/00002170472.shtml

[2]醫(yī)改失敗誰之過．中華網(wǎng)．news.xinhuanet.com

[3]李浩英．醫(yī)療改革任重道遠(yuǎn)[J]．北京文學(xué)．2007