經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管置管部位及尖端位置對治療影響的研究進展

王曉燕

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted cent ral catheter，PICC)因操作安全、帶管時間長、能減少靜脈穿刺痛苦、保護外周血管、方便輸液，及操作安全、簡便等優(yōu)點在臨床被廣泛應用［1］。然而在臨床工作中發(fā)現(xiàn)導管置入部位及尖端位置的差異，會給患者帶來諸多影響，現(xiàn)綜述如下。

1 置入長度

PICC導管廠家提供的操作指南中建議:采用“橫L法”，即穿刺側手臂外展90°與軀干垂直，測量長度為:穿刺點至右胸鎖關節(jié)，然后向下至第3肋間，左側置管減2 cm，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，此測量方法比實際置管長度深，常進入心臟，甚至出現(xiàn)心律失常等嚴重并發(fā)癥［2-3］。傳統(tǒng)測量方法適用于肋間隙清楚的患者［4］，對于肥胖者肋間隙難以確定，可采用從穿刺點測量到對側胸鎖關節(jié)外側緣的距離再加2 cm 的方法［5］。何華等［6］采用穿刺點至右胸鎖關節(jié)再向下反折至第3肋骨上緣外測量法。朱亞等［7］采用自穿刺點沿靜脈走行至右胸鎖關節(jié)再向下反折至第2肋間測量法。也有報道提出由穿刺點測量至對側胸鎖關節(jié)的長度加1～2 cm［8-9］。李健等［10］報道，置管長度為傳統(tǒng)測量方法減5 cm。有學者利用X線胸部正位片攝片測量導管長度，提供了更為精確的數(shù)據(jù):左上肢為(45.62±3.46)cm，右上肢為(42.45 ±3.58)cm［7］。筆者置入長度為穿刺點至右側胸鎖關節(jié)的距離再加3 cm，身高＜180 cm的患者置管長度應≤50 cm。

2 置入部位

2.1 靜脈的選擇 臨床首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈，最后為頭靜脈［7，11-12］。選擇貴要靜脈的患者易插入心臟［6，13］，可能與貴要靜脈粗直，到達上腔靜脈距離最短有關。相比較而言，貴要靜脈置管的一次成功率高，引起的機械性靜脈炎和滲血的發(fā)生率高，但程度較輕［14］;頭靜脈和肘正中靜脈在操作過程中穿刺失敗和送管困難的概率高，并且頭靜脈導管異位發(fā)生率高于肘正中靜脈和貴要靜脈，頭靜脈沿肱二頭肌外側上行，穿鎖胸筋膜匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈，其匯入鎖骨下靜脈時有靜脈瓣，導管推進至此時，遇阻力再用力進管可使其回折入腋靜脈或錯位于開口在此的胸外側靜脈［15］。有報道認為，經(jīng)頸外靜脈置入導管具有操作安全、并發(fā)癥少、留置時間長、置管后患者活動不受限制、患者愿意接受等優(yōu)點［16］，其依據(jù)是頸外靜脈粗大，外周易暴露，不存在盲插，操作者易掌握，且頸外靜脈匯入深靜脈時無明顯曲折，故穿刺及置管成功率高。

2.2 肢體選擇 國外報道，左臂應用PICC有可能導致較多并發(fā)癥，并且由于頭靜脈與上腔靜脈縱軸間的夾角，右側為(27.56 ±9.08)°，左側為(48.02 ±13.92)°，左側夾角較右側大［9］，左側路徑較右側彎曲且長，故送管困難常發(fā)生于左側［16］。因此為確保置管成功，通常情況下首選右臂。

在超聲應用于PICC前，常規(guī)穿刺點位于肘下2橫指處［17］，臨床發(fā)現(xiàn)此處置管并發(fā)癥發(fā)生率高，對日常生活影響較大;肘窩處置管的患者穿刺部位硬結發(fā)生率較高，硬結出現(xiàn)的原因為導管對穿刺部位的反復摩擦刺激［18］。而肘上血管直行，血管管徑粗，血流速度快，導管在血管內(nèi)處于漂浮狀態(tài)，穿刺和送管時不易損傷血管內(nèi)膜;該處平坦，無菌貼膜易于固定，可減少PICC導管隨著肘關節(jié)活動進出靜脈摩擦靜脈內(nèi)膜而致血管損傷、導管異位、滲血等，并可避免肘關節(jié)的汗液刺激引起的不適，減少感染、機械性靜脈炎、血栓的發(fā)生［19］。另外，血液病、腫瘤患者因長期治療需反復靜脈采血，肘上置管可為臨床操作預留更多選擇空間。

2.3 輸液流速

2.3.1 靜脈的選擇:鄭海燕等［16］研究表明，導管越短，滴速越快。頸外靜脈置管長度明顯短于上臂3條靜脈，所以同等條件下頸外靜脈置管滴速最快，而上臂3條靜脈無明顯差異。

2.3.2 上肢部位的選擇:臨床實踐發(fā)現(xiàn)，肘窩及肘下置管的患者，當前臂屈曲＞90°時輸液流速會減慢甚至完全受阻，分析其原因可能與導管的材質(zhì)較柔軟有一定關系，但主要是由于前臂屈曲時敷貼下的皮膚組織松弛使導管固定位置發(fā)生改變，以及導管隨著血管形態(tài)發(fā)生變化引起彎曲造成的，而上臂置管患者則完全不受影響。

2.3.3 導管的選擇:目前PICC導管(單腔)包括1.9 Fr、3 Fr、4 Fr、5 Fr 4 個規(guī)格，滿足不同年齡段、靜脈直徑和輸液速度要求的患者，使用時應選擇與血管腔匹配、生物相容性好、高彈親水性硅膠導管，以保證液體的流速和減少對血管的刺激。

2.4 留置時間 肘部及肘下置管，隨著患者的肢體活動，導管可能破損［1］，影響留置時間，筆者認為肘關節(jié)上部置管留置時間長于肘關節(jié)下部，而且最好選擇皮下組織較厚部位的血管穿刺，因其周圍組織的收縮性明顯高于皮下組織較薄弱的血管，可延長留置時間［20］。路云青等［11］指出，經(jīng)貴要靜脈行PICC置管留置時間顯著長于頭靜脈，祁靜等［5］報道，PICC尖端位于上腔靜脈下1/2比上1/2者帶管時間長。

2.5 舒適度 在血液、腫瘤患者進行治療和護理過程中，應注重患者的生活質(zhì)量，左臂置管可以保持右上肢的功能，使患者軀體和心理都處于較舒適、滿意狀態(tài)。肘上置管患者的舒適度也明顯高于肘部及肘下置管患者［1，12，21-23］，因為肘窩及肘下置管不但影響患者手臂的屈伸動作，而且影響患者的睡眠及日常生活，易導致不舒適感，從而使患者對穿刺部位的滿意程度降低;此外，上臂置管的患者，從保護性醫(yī)療角度來說，對患者心理產(chǎn)生的壓力也低于肘窩處置管者，即使在炎熱的夏季，也無需刻意對導管體外部分進行遮擋，更不必擔心肘部過多活動引起導管斷裂等問題的出現(xiàn)，使其更容易輕松接受治療，大大提高了滿意度［19］。

3 導管尖端位置

臨床常用X線胸部正位片來確認導管尖端位置，有些攝片質(zhì)量不佳，影響觀察。有文獻表明，選用右前斜位時觀察的誤差最?。?］。尖端位置應位于上腔靜脈下1/3，靠近上腔靜脈與右心房處，而不進入右心房［10］。筆者認為導管末端到達第5胸椎間隙水平為最理想置管深度，不及第4胸椎間隙水平為置入過淺，超過第6胸椎間隙水平為置入過深［24］。置管過深，插入右心房，可引起胸悶、心悸，甚至心律失常和心肌損害，可能與PICC導管刺激上腔靜脈叢、心臟等有關;而置管過淺，未達上腔靜脈容易發(fā)生回血堵塞或化學性靜脈炎，原因為血流量不夠大，不足以充分稀釋化療藥物［25］。文獻報道，導管尖端應位于上腔靜脈下1/2處，此處血流量大，導管尖端漂浮，不易發(fā)生并發(fā)癥，但如果PICC尖端未進入上腔靜脈，其并發(fā)癥的發(fā)生率將會明顯提高［26-27］。國外報道，尖端位置與血栓發(fā)生率有關，外周靜脈血栓形成率(61%)高于上腔靜脈(16%)［28］，尖端在外周靜脈時靜脈炎的發(fā)生率亦增加，而且從置管到發(fā)生靜脈炎的平均時間較短［29］。

綜上所述，PICC留置時間長，并發(fā)癥發(fā)生率低［30］，是目前最安全的中心輸液工具之一［31］，但是導管的置入部位、穿刺靜脈、置入長度及尖端位置，可使患者疼痛不適、輸液不暢、靜脈炎、靜脈血栓、導管相關性感染、心律失常、心肌損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率增高，針對現(xiàn)存的一些問題，今后我們應加強PICC相關知識的專業(yè)培訓，規(guī)范置管的管理，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，保證安全和高質(zhì)量置管，提高患者舒適度。隨著超聲引導下改良的賽丁格技術應用于PICC，使操作者能全程、直觀動態(tài)地評估血管狀態(tài)、穿刺針的情況及導管置入全過程，準確及時了解導管置入后尖端的位置，避免誤入頸靜脈及其他異位情況的發(fā)生，提高一次穿刺成功率，減輕由于反復穿刺對組織的損傷，緩解患者的疼痛及恐懼心理，增加了PICC操作的安全性，值得臨床推廣使用。

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