我院靜脈藥物配置中心系統(tǒng)成功實(shí)施關(guān)鍵因素分析

任志剛，蘇小剛，李曉明

靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)是20世紀(jì)60年代國(guó)外發(fā)展起來(lái)的靜脈滴注藥物管理新模式。它能有效地提高護(hù)理質(zhì)量、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)、減少藥品浪費(fèi)、確保所配置液體的質(zhì)量，有利于臨床藥學(xué)的發(fā)展。截止到1998年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，89%的美國(guó)聯(lián)邦政府醫(yī)院設(shè)有PIVAS［1］。國(guó)內(nèi)雖然起步較晚，但近幾年發(fā)展趨勢(shì)迅猛。PIVAS的平穩(wěn)運(yùn)行需要藥劑科和臨床科等部門(mén)相互配合及信息系統(tǒng)的支持。經(jīng)過(guò)半年左右的前期準(zhǔn)備，我院PIVAS于2012年3月順利開(kāi)展工作。在建設(shè)實(shí)施過(guò)程中，我們總結(jié)了影響PIVAS成功運(yùn)行的幾個(gè)關(guān)鍵因素。

1 規(guī)范工作流程

1.1 流程設(shè)計(jì) PIVAS系統(tǒng)運(yùn)行，與制定合理的工作流程密不可分［2-5］。通過(guò)參觀(guān)學(xué)習(xí)，我們吸取借鑒其他醫(yī)院PIVAS工作流程、系統(tǒng)設(shè)計(jì)優(yōu)點(diǎn)及工作經(jīng)驗(yàn)，制定了以下工作流程［6-9］，見(jiàn)圖1。

1.2 流程特點(diǎn)

1.2.1 配液分批特點(diǎn):信息系統(tǒng)輔助藥師負(fù)責(zé)分批工作，是多數(shù)醫(yī)院PIVAS采用的工作模式［10-13］。信息系統(tǒng)根據(jù)PIVAS制定的分批規(guī)則結(jié)合藥師審核確定分批。此模式將原來(lái)護(hù)士分批的工作集中到PIVAS由藥師完成。這增加了藥師的工作壓力，也無(wú)法參考患者輸液中遇到的特殊情況，導(dǎo)致PIVAS運(yùn)行初期工作十分困難。我院采用信息系統(tǒng)輔助臨床護(hù)士做分批工作，結(jié)合藥師審核的工作流程，既保證了用藥分批的合理性、安全性，又兼顧患者輸液中存在的特殊情況，有效解決了PIVAS初期開(kāi)展工作難的問(wèn)題。臨床科室做分批也會(huì)產(chǎn)生PIVAS第一批配液工作壓力大的負(fù)面問(wèn)題，我院組織藥師分析每個(gè)科室一段時(shí)間內(nèi)的分批數(shù)據(jù)，為每個(gè)科室制定了第一批配液比例上限值，結(jié)合管理制度、績(jī)效制度，成功避免了負(fù)面問(wèn)題的產(chǎn)生。

1.2.2 入倉(cāng)核對(duì)特點(diǎn):PIVAS配置藥物和臨床科室配置藥物相比有很多優(yōu)點(diǎn)，但也有缺點(diǎn)。PIVAS晚于臨床科室獲知患者的用藥變化，而配液工作開(kāi)始時(shí)間又早于臨床科室自行配藥時(shí)間，在這一點(diǎn)上造成的藥品浪費(fèi)會(huì)隨之增加，由此產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題也容易引起醫(yī)患矛盾。把核對(duì)醫(yī)囑變化的工作安排在入倉(cāng)前是減少這一問(wèn)題的最好辦法。有些醫(yī)院通過(guò)掃描條碼的方式在入倉(cāng)前對(duì)每袋液體逐一核對(duì)，這樣做犧牲了PIVAS的工作效率，增加了PIVAS第一批藥物配置的工作壓力。我院反復(fù)推敲多種核對(duì)方案，充分利用信息系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，在入倉(cāng)前通過(guò)提供各科室醫(yī)囑變化清單完成核對(duì)工作。既保證了入倉(cāng)前核對(duì)工作高效準(zhǔn)確的進(jìn)行，又避免了PIVAS第一批藥物配置工作壓力增加的問(wèn)題。

圖1 靜脈藥物配置工作流程圖

2 完善工作制度

PIVAS的運(yùn)行需要臨床各科室、藥房、配液中心等協(xié)調(diào)配合，需要為各部門(mén)制定工作制度并嚴(yán)格遵守。臨床科室要制定醫(yī)囑規(guī)范制度，內(nèi)容需包括長(zhǎng)期醫(yī)囑的下醫(yī)囑、停醫(yī)囑規(guī)范;新入院患者下醫(yī)囑、停醫(yī)囑規(guī)范;醫(yī)囑校對(duì)制度;配液申請(qǐng)制度。病區(qū)藥房要制定擺藥、退藥制度［14］。配液中心要制定多項(xiàng)工作制度，包括醫(yī)囑審核制度、配液申請(qǐng)接收制度、PIVAS內(nèi)配液審核制度、送藥制度、配液中心排班制度等。在PIVAS運(yùn)行前1個(gè)月，臨床科室和擺藥藥房就要開(kāi)始按照要求開(kāi)展醫(yī)療工作。

3 確保醫(yī)療秩序

PIVAS工作的開(kāi)展要以保證醫(yī)療秩序?yàn)榍疤?。選擇合適的醫(yī)囑范圍及試點(diǎn)科室十分重要。醫(yī)囑應(yīng)先開(kāi)展長(zhǎng)期醫(yī)囑，后開(kāi)展臨時(shí)醫(yī)囑。試點(diǎn)科室要選擇用藥簡(jiǎn)單、輸液量小的科室，然后逐步向內(nèi)科、外科開(kāi)放。我院是軍隊(duì)醫(yī)院，軍人病房是最好的試點(diǎn)科室，輸液量小、用藥簡(jiǎn)單，基本不涉及醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。試運(yùn)行期間工作人員對(duì)工作流程基本熟悉。經(jīng)過(guò)總結(jié)改進(jìn)，以每周2個(gè)科室的速度逐漸向全院開(kāi)放。同時(shí)逐步調(diào)配人力資源也是我院PIVAS工作開(kāi)展的特點(diǎn)。我院2011年日均輸液量在6000袋左右，大約需要30個(gè)配液護(hù)士，一次從臨床抽調(diào)這么多人到PIVAS，會(huì)造成臨床科室和PIVAS人力資源分配不均。我院在PIVAS運(yùn)行之初只抽調(diào)10名護(hù)士，隨著對(duì)臨床科室的開(kāi)放，逐步從已開(kāi)展配液的科室抽調(diào)人員，有效的平衡了人力資源問(wèn)題。

4 拓展標(biāo)簽應(yīng)用

液體標(biāo)簽是PIVAS信息系統(tǒng)和PIVAS各項(xiàng)核對(duì)工作緊密?chē)@的核心。核對(duì)工作貫穿于PIVAS工作流程中，在8次核對(duì)工作中，有4次是以標(biāo)簽內(nèi)容為基準(zhǔn)的。所以標(biāo)簽是整個(gè)PIVAS準(zhǔn)確工作的關(guān)鍵。我院標(biāo)簽設(shè)計(jì)遵循以下幾方面原則，并具有各自特點(diǎn)。

4.1 內(nèi)容完整豐富 標(biāo)簽內(nèi)容主要包括患者基本信息、用藥信息、藥師審核簽名和條碼信息等［15］。患者基本信息包括ID號(hào)、姓名、性別、年齡、床位、所在病區(qū);用藥信息包括品名、規(guī)格、用藥數(shù)量、用藥批次、醫(yī)囑劑量等信息;此外還包括液體實(shí)體信息:條碼信息、時(shí)間信息等。

條碼形式和內(nèi)容豐富是我院標(biāo)簽設(shè)計(jì)的特點(diǎn)。標(biāo)簽條碼采用二維條碼形式［16］，二維條碼占用標(biāo)簽面積小，大大減少了由于剮蹭和水漬對(duì)掃描效率產(chǎn)生的影響。條碼內(nèi)容包括患者ID、醫(yī)囑序號(hào)、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間和流水號(hào)。這樣的設(shè)計(jì)能保證臨床護(hù)士在移動(dòng)護(hù)士工作站脫離無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)的情況下，依然可以?huà)呙枰后w標(biāo)簽和患者腕帶做基本的用藥核對(duì)工作。

4.2 信息準(zhǔn)確可靠 信息準(zhǔn)確是標(biāo)簽設(shè)計(jì)的基本要求，標(biāo)簽信息準(zhǔn)確的難點(diǎn)在藥品信息。藥品信息包括品名、規(guī)格、數(shù)量、劑量。藥品信息來(lái)自醫(yī)囑記錄、擺藥記錄和藥品信息字典［17］。在“軍衛(wèi)一號(hào)”的系統(tǒng)環(huán)境下，藥品劑量直接來(lái)源于醫(yī)囑記錄;由于藥師在擺藥時(shí)可能根據(jù)庫(kù)存情況對(duì)具體使用哪一規(guī)格的藥品做調(diào)整，所以藥品規(guī)格的準(zhǔn)確信息來(lái)源于擺藥記錄，而不是與醫(yī)囑關(guān)聯(lián)的;數(shù)量信息則需要關(guān)聯(lián)藥品信息字典，取得藥品的單位劑量、劑量單位、使用劑量，數(shù)量信息據(jù)此計(jì)算而來(lái)，不是擺藥記錄中的數(shù)量。標(biāo)簽上的數(shù)量是液體中實(shí)際配入的藥量，而不是藥品庫(kù)存的出庫(kù)數(shù)量，這是標(biāo)簽設(shè)計(jì)時(shí)最容易混淆的地方。

4.3 布局清晰合理 標(biāo)簽要遵循信息齊全的原則，包含信息越多，核對(duì)工作就越方便。內(nèi)容越多要求標(biāo)簽面積就越大，而標(biāo)簽大小要受到液體包裝大小的限制。標(biāo)簽設(shè)計(jì)要在這一矛盾中找到平衡。信息要素的表現(xiàn)形式和位置安排，需要在設(shè)計(jì)中仔細(xì)斟酌。字體種類(lèi)、大小、斜體、粗體、位置的合理安排與運(yùn)用，都可以起到突出重點(diǎn)的效果，重點(diǎn)突出可以提高核對(duì)工作效率，減少差錯(cuò)幾率。

5 提高環(huán)節(jié)效率

PIVAS的運(yùn)行需要信息系統(tǒng)的有力支持［18-21］。通過(guò)各種信息技術(shù)手段，充分協(xié)調(diào)可利用的信息資源，提高PIVAS各環(huán)節(jié)工作效率，從而達(dá)到提升PIVAS運(yùn)行效果的目的。

5.1 利用數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)，提高校驗(yàn)醫(yī)囑準(zhǔn)確性效率在PIVAS實(shí)施過(guò)程中，會(huì)不斷發(fā)現(xiàn)一些數(shù)據(jù)一致性問(wèn)題、準(zhǔn)確性問(wèn)題。這些問(wèn)題多由醫(yī)護(hù)工作站系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)編碼不嚴(yán)謹(jǐn)造成。在不能及時(shí)協(xié)調(diào)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)開(kāi)發(fā)商升級(jí)程序前，通過(guò)使用觸發(fā)器技術(shù)和建立約束規(guī)則的技術(shù)，可以避免錯(cuò)誤數(shù)據(jù)的產(chǎn)生。避免由數(shù)據(jù)問(wèn)題造成的PIVAS工作效率降低。

5.2 提供計(jì)算機(jī)輔助分批功能，提高分批效率PIVAS信息系統(tǒng)采用計(jì)算機(jī)自動(dòng)分批與護(hù)士手工分批結(jié)合的方式，系統(tǒng)自動(dòng)分批是提高護(hù)士工作效率的手段。手工分批應(yīng)對(duì)特殊用藥情況。醫(yī)囑分批首先沿用頭一天的分批結(jié)果，然后考慮液體量、抗生素分隔、藥物相互作用等情況。

5.3 利用合理用藥軟件，提高藥師審核醫(yī)囑的工作效率 藥師接收到醫(yī)囑后，需要嚴(yán)格審核。包括確認(rèn)藥品品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、用量、分批的合理性，同時(shí)確認(rèn)單一或多種靜脈藥物配伍的適宜性，分析藥物的相容性與穩(wěn)定性。將合理用藥審核軟件嵌入到PIVAS系統(tǒng)中，系統(tǒng)自動(dòng)審核后，由藥師最終確認(rèn)，可以極大地提高藥師審核的準(zhǔn)確性和工作效率。

PIVAS是個(gè)新興的項(xiàng)目，很多已經(jīng)開(kāi)展的工作都是在探索中進(jìn)行，以上提到的幾個(gè)問(wèn)題是本院在實(shí)際工作中遇到的難點(diǎn)，也是其能否成功實(shí)施的關(guān)鍵因素。PIVAS系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)施，應(yīng)該從本院的實(shí)際情況出發(fā)，制定相應(yīng)的工作流程、制度，做好PIVAS系統(tǒng)與HIS的集成。相信隨著PIVAS的不斷發(fā)展，其工作流程、工作制度等也會(huì)逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，更好地為患者安全用藥服務(wù)。

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