1例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血伴急性腦積水患者的護理

武 燕 陳玉玲 夏俊燈

顱內(nèi)動脈或靜脈破裂，血流進入蛛網(wǎng)膜下腔即形成蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)。自發(fā)性SAH的原因有51% ～80%是由于動脈瘤破裂引起，動脈瘤破裂后約1/3的患者發(fā)生腦積水，可發(fā)生于破裂后的急性期或慢性期，急性期腦積水發(fā)生于出血后的短期內(nèi)，是由于出血破入腦室系統(tǒng)或基底池阻塞了腦脊液通路所致。同時，血液堵塞了蛛網(wǎng)膜粒的絨毛孔，也可使腦脊液的吸收發(fā)生急性堵塞。急性腦積水使病情發(fā)生急驟惡化，引起意識障礙，可導(dǎo)致死亡[1]。及時診斷并合理的治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。我科于2010年4月10日收治1例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血伴急性腦積水的患者，經(jīng)緊急救治后行腦血管造影檢查，并行右側(cè)小腦上動脈末梢型動脈瘤栓塞術(shù)，患者預(yù)后良好?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，70歲，教師。因“突發(fā)頭痛、頭暈伴嘔吐2 d”入院，外院查頭顱CT示:蛛網(wǎng)膜下腔出血，于2010年4月10日晚收住我科，查體:T 37℃，P 69次/min，R 19次/min，BP 162/91 mmHg。神志清，精神萎靡，SpO297%。4月11日清晨出現(xiàn)神志不清，意識障礙進行性加重，查頭顱CT示:蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦積水。隨即急診行“雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后神志轉(zhuǎn)清，精神差，煩躁，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0 mm，等大等圓，對光反射遲鈍，于4月12日下午行全腦血管造影檢查和右側(cè)小腦上動脈末梢型動脈瘤栓塞術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予嚴密監(jiān)測生命體征，觀察病情，患者血壓高，給予硝普鈉泵入和口服降壓藥聯(lián)合降壓。保證腦室引流管在位通暢，及時傾倒引流液，嚴格無菌操作。4月14日抬高腦室引流瓶，4月15日給予暫行夾閉腦室引流管，嚴密觀察病情，4月16日患者出現(xiàn)意識恍惚，復(fù)查頭顱CT示:腦室擴張，患者出現(xiàn)低熱，改行腰大池持續(xù)引流，拔除腦室引流管，并積極抗感染治療，患者發(fā)熱癥狀控制，神志清楚，經(jīng)腰穿引流6 d后復(fù)查頭顱CT無明顯腦積水及腦缺血改變，給予抬高腰大池持續(xù)引流管后并夾閉，意識無變化，無發(fā)熱，4月25日拔除腰大池引流管，5月2日康復(fù)出院。經(jīng)出院后隨訪，患者現(xiàn)生活基本自理，血壓控制理想。

2 護理

2.1 生命體征的監(jiān)測與護理 入院后立即將患者安置于監(jiān)護室，絕對臥床休息，監(jiān)護儀嚴密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度并記錄。持續(xù)氧氣吸入，氧流量為3 L/min，患者入院時血壓為162/91 mmHg，給予硝苯地平片口服，術(shù)后血壓高，口服藥控制不理想，出現(xiàn)高血壓危象，及時給予硝普鈉靜脈泵入效果佳[2]。

2.2 病情的觀察與護理 動脈瘤性SAH的典型臨床表現(xiàn)是突然發(fā)作的劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安，隨后有短暫的意識喪失，清醒后有各種神經(jīng)功能障礙和腦膜刺激癥[1]。研究表明，SAH患者致死的因素包括入院查體時意識障礙及其嚴重程度、再出血和高血壓史，且具備項目越多者越易死亡。對于動脈瘤性SAH而言，如果沒有造成患者急性死亡，那么患者隨時面臨的是動脈瘤二次破裂和已經(jīng)留在蛛網(wǎng)膜下腔的積血在顱內(nèi)導(dǎo)致的一系列病理變化，嚴重威脅患者的生命。護士應(yīng)認真觀察患者的意識、四肢肌力、生命體征等，如有異常及時反饋給醫(yī)師，以協(xié)助早期診斷和治療。該患者入院后出現(xiàn)煩躁不安，神志不清，及時匯報醫(yī)師行CT檢查，進一步進行對癥治療和手術(shù)治療。

2.3 引流管的護理 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后可發(fā)生急性或慢性腦積水[3]。這種類型的腦積水主要是由于SAH后腦脊液(cerebro－spinal fluid，CSF)分泌過多或吸收障礙而導(dǎo)致CSF循環(huán)受阻，是腦動脈瘤破裂的常見并發(fā)癥之一，可嚴重影響患者預(yù)后[4]。腦積水處理方法主要有腦室外引流、腰大池持續(xù)引流和腦室－腹腔分流等，腦室外引流主要針對急性腦積水，有時可明顯改善病情和預(yù)后。

腰大池持續(xù)引流及腦室外引流需要注意以下幾方面:(1)密切觀察病情，如生命體征、意識等，及時反復(fù)行頭顱CT檢查。(2)腰穿或置管前務(wù)必測量顱內(nèi)壓情況。(3)注意引流瓶高度一般在兩耳連線上150～180 mm，引流量約100～150 ml/d。(4)持續(xù)引流時間不宜超過14 d，最好不超過10 d，拔管前適當(dāng)抬高引流瓶高度減少引流量，部分患者在拔管后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，可以通過間斷行腰穿釋放腦脊液和/或適當(dāng)脫水治療，緩慢過渡到新的腦脊液平衡水平[5]。(5)密切觀察腦脊液的顏色、量、性狀，及時傾倒引流液，嚴格無菌操作。

2.4 硝普鈉的特殊護理 硝普鈉對動、靜脈都有直接擴血管的作用，其特點是起效快、作用強、持續(xù)時間短，是近年來公認的最有效降壓藥物之一，應(yīng)用得當(dāng)療效可靠而穩(wěn)定，靜脈滴注立即顯效，停藥后其作用即刻消失，對阻力血管和容量血管均有擴張作用，故能降低心臟前后負荷和改善左心室功能。它并不引起心率和心排血量增加，一般常作為治療高血壓急癥的首選藥物之一[6]。

2.4.1 新鮮配置，避光使用 硝普鈉水溶液穩(wěn)定性差，配制后放置時間長會導(dǎo)致藥物效價降低，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，溶液使用期限一般為4～6 h，定時更換。硝普鈉水溶液在光照下會加速分解，產(chǎn)生有毒的氫氰酸和普魯士藍，使用時加用避光袋包裹輸液瓶(袋)和輸液器。新鮮溶液為淡棕色，如顏色變藍則提示不能使用，立即予以更換。

2.4.2 專管輸注 硝普鈉只能用5%葡萄糖配置，且不能與其他藥物配伍，患者有高血壓史，術(shù)后血壓高，需持續(xù)使用，故選擇粗、直的淺靜脈或深靜脈單獨輸入。

2.4.3 使用微量泵，嚴格控制輸注速度 硝普鈉降壓作用快而強，一般以 0.5 ～10 μg·kg－1·min－1，平均靜滴速度 3 μg·kg－1·min－1，臨床以每分鐘5滴起，根據(jù)血壓逐漸增加速度[7]，直至達到血壓目標值。也有學(xué)者建議開始靜脈滴注時，硝普鈉劑量為20 μg/min，根據(jù)血壓測量值緩慢遞增，可用至 100 μg/min[8]。

2.4.4 密切觀察，防止不良反應(yīng) 在輸液瓶(袋)旁懸掛限速警示標識，提高警惕，防止輸液泵故障時輸注過快造成血壓快速下降。密切觀察患者血壓變化及是否有硝普鈉的副作用，如惡心、煩躁、嗜睡、低血壓和氰化物樣或硫氰酸鹽樣毒性作用[7]。硝普鈉在紅細胞內(nèi)代謝，釋放出氰化物，進一步在肝臟代謝為硫氰酸鹽，經(jīng)尿排出。硫氰酸鹽中毒表現(xiàn)為虛弱、皮疹、耳鳴、乳酸中毒、視力模糊、癲癇發(fā)作和精神錯亂等。氰化物中毒最早表現(xiàn)為代謝性酸中毒?；颊呷舫霈F(xiàn)煩躁、嗜睡、精神錯亂等癥狀，應(yīng)懷疑中毒立即停藥、匯報醫(yī)師。

2.5 介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的護理重點 術(shù)前重視預(yù)防動脈瘤再次破裂出血;術(shù)后嚴密觀察病情，加強穿刺部位及并發(fā)癥的觀察，常規(guī)使用尼莫地平注射液、法舒地爾注射液減輕緩解腦血管痙攣，使患者順利度過圍手術(shù)期。

3 小結(jié)

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指非外傷所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血。急性SAH是指發(fā)病3 d內(nèi)，最常見的出血原因為腦動脈瘤破裂，占51%～80%。積極處理SAH引起的并發(fā)癥并早期對破裂顱內(nèi)動脈瘤行栓塞治療有降低再出血率及死亡率的優(yōu)點。我們通過嚴密的病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常情況，醫(yī)護緊密配合，制定及時有效的檢查、治療和護理計劃，最后，經(jīng)過積極的搶救，成功地給患者實施了手術(shù)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好。

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