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    綜合護(hù)理干預(yù)對老年高血壓伴重癥鼻出血患者的影響

    2012-08-14 12:03:54趙紅燕紀(jì)曉雪李釔蒙
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2012年1期
    關(guān)鍵詞:鼻出血鼻腔醫(yī)師

    王 琴 趙紅燕 紀(jì)曉雪 李釔蒙 王 帆

    鼻出血是耳鼻喉科常見急癥之一,可由鼻病引起,亦可由全身疾病所致。而高血壓在門急診鼻出血的發(fā)病中所占比例較大。老年高血壓患者因血管不同程度的硬化,管壁缺乏彈性,造成易出血且難以止血,如果出血量多并反復(fù),嚴(yán)重者可致休克而危及生命[1]。我科通過采取綜合護(hù)理干預(yù),提高了治療效果,改善了患者的生活質(zhì)量,縮短了平均住院日?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2005年2月~2011年5月收治的老年高血壓伴重癥鼻出血患者32例,男25例,女7例。年齡62~78歲,平均71歲。高血壓Ⅰ期19例,高血壓Ⅱ期12例。入院時(shí)的血壓為24~33/14.3~18.7 kPa。單側(cè)鼻腔出血27例,雙側(cè)鼻腔出血5例。本組21例鼻腔后部出血,11例無法明確出血確切部位。出血量在300~700 ml之間,第1次出血入院23例,第2次出血入院7例,第3次出血入院3例。行前鼻孔填塞7例(排除了后鼻孔有活動(dòng)性大出血的患者使用該法),同時(shí)行前后鼻孔填塞25例(出血部位在鼻腔中后部或?yàn)榇蟪鲅课徊荒苊鞔_患者)。抽出前后鼻孔填塞紗條后,行微波治療12例,低溫等離子治療20例。所有患者均行血液學(xué)檢查排除血液系統(tǒng)疾病。將2009年2月~2011年5月本科實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)后的16例老年高血壓伴重癥鼻出血患者作為觀察組,將2005年2月~2009年1月實(shí)施干預(yù)前的16例患者作為對照組。觀察組男13例,女3例。對照組男12例,女4例。兩組患者在治療、年齡、性別、病情方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法 兩組患者均常規(guī)靜脈點(diǎn)滴抗生素預(yù)防感染,止血藥物氨甲苯酸或酚磺乙胺(不可使用醋酸去氨加壓素,因其可反射性引起心率增快)及能量支持治療。對照組患者按常規(guī)護(hù)理,觀察組患者以以下方法進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù):

    1.2.1 心理干預(yù) 由于老年性鼻出血大多發(fā)生在鼻腔后部下鼻道外側(cè)壁鼻—鼻咽靜脈叢,往往突然出現(xiàn)且出血量很大,患者往往非常緊張、恐懼、煩躁,甚至出現(xiàn)休克前癥狀。因此護(hù)士首先鎮(zhèn)定,搶救從容不亂,以緩解患者及家屬過度緊張的狀態(tài),協(xié)助醫(yī)師盡快止血,減輕患者的痛苦。止血后應(yīng)做好患者特別是家屬的思想工作,并及時(shí)指導(dǎo)患者出血時(shí)勿緊張,避免血壓升高加重出血,使其以積極的心態(tài)配合醫(yī)師治療。鼻腔填塞后告知患者注意事項(xiàng)、放松方法,以緩解緊張、恐懼情緒。研究表明,積極的心理干預(yù)對患者負(fù)性情緒的改善有明顯的促進(jìn)作用,可減輕患者的焦慮、恐懼心理,緩解患者的緊張情緒,對減少患者再出血有積極作用[2]。通過與患者及家屬的有效溝通、交流,患者的情緒穩(wěn)定,血壓也控制在120/75 mmHg左右。

    1.2.2 急救措施 保持讓患者半坐位,頭偏向出血側(cè),大量出血或休克者可采取側(cè)臥位,額部冷敷,保持環(huán)境安靜,建立靜脈通道;測量血壓,血壓高者遵醫(yī)囑給予降壓藥;協(xié)助醫(yī)師查找出血點(diǎn),有血塊者應(yīng)立即清除并迅速壓迫止血;必要時(shí)吸氧、吸痰,以保持呼吸道通暢。年老體弱者注意觀察意識(shí)、脈搏、末梢循環(huán);遵醫(yī)囑給予止血藥;急查血常規(guī)、出凝血時(shí)間及血型,并做好填塞無效后行血管栓塞及輸血準(zhǔn)備。床旁準(zhǔn)備好吸引器、吸痰包、壓舌板、鼻鏡、槍狀鑷、換藥碗、棉片、凡士林紗條或碘仿紗條以及1%麻黃素。本組有26例行前后鼻孔填塞,行后鼻孔填塞者向患者講解填塞目的和配合方法,保證操作順利進(jìn)行。

    1.2.3 康復(fù)的干預(yù) 為了便于觀察出血量及避免咽下的血液刺激胃部引起嘔吐[3],囑患者將口腔的血液吐出,切勿咽下。若咽下血液可排出柏油樣大便,切勿緊張、恐慌,及時(shí)告知醫(yī)師,加強(qiáng)觀察,必要時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的檢查。鼻腔填塞物不能隨意拔出,不要隨意扯拉暴露在鼻腔外的后鼻孔填塞栓線,防止后鼻孔填塞栓脫落引起窒息。若前鼻孔填塞紗條脫出或咽部有異物感時(shí),應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并予以處理。鼻腔填塞期間防止打噴嚏,若有感覺要打時(shí),可張口做深呼吸,可以得到有效控制。若以上措施無效,也可指壓鼻唇溝處的人中穴或者用手捏住鼻翼兩側(cè),張嘴打出,防止填塞物脫出。鼻腔填塞后,張口呼吸會(huì)造成呼吸道干燥,鼓勵(lì)患者多飲水,口唇上可蓋一鹽水濕紗布,也可減輕口咽部干燥。病房內(nèi)要保持空氣新鮮,溫濕度適宜,一般溫度控制在18~20℃,濕度在50%~60%?;颊弑乔挥谢顒?dòng)性出血時(shí)應(yīng)臥床休息,下床活動(dòng)時(shí),動(dòng)作要緩慢且應(yīng)攙扶,以防因頭暈摔倒而發(fā)生意外。勿洗頭洗澡,保持大便通暢,以免頭部血液循環(huán)增加,加重鼻腔出血。

    1.2.4 生命體征的監(jiān)測及觀察 加強(qiáng)巡視,密切監(jiān)測患者的血壓、體溫、脈搏、呼吸、心率等生命體征的變化。每日測量血壓2~4次,出現(xiàn)血壓偏高及時(shí)通知醫(yī)師,遵醫(yī)囑給予降壓藥物;若血壓偏低、面色蒼白、出冷汗、口干、煩躁不安、胸悶、脈細(xì)速等癥狀大多提示患者處在休克前期,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師以快速作出對癥處理。高血壓性鼻出血多為動(dòng)脈壓增高使鼻腔后部較大動(dòng)脈破裂而引起的出血,一般出血前可有先兆,如頭暈、頭痛、頭部發(fā)熱、發(fā)脹、鼻腔內(nèi)血液沖擊感等。因此除每日按時(shí)測量血壓外,還必須重視患者的主訴,若出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)立即測血壓并向醫(yī)師匯報(bào),以免出血時(shí)措手不及。出血常發(fā)生在深夜或清晨,這個(gè)時(shí)間段,護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視,及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。注意觀察體溫變化,術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)由于填塞或鼻腔壞死黏膜吸收可有輕微發(fā)熱,若出現(xiàn)持續(xù)高熱,應(yīng)觀察填塞物的味道及滲出物的顏色,避免鼻腔感染的發(fā)生。

    1.2.5 疼痛的護(hù)理干預(yù) 鼻腔填塞后,鼻黏膜有豐富的神經(jīng)末梢,再加上黏膜水腫及填塞物對篩神經(jīng)的壓迫,患者常有較明顯的局部疼痛、反射性頭痛及頭部悶脹感。應(yīng)向患者解釋疼痛是由于鼻腔填塞所引起的,48~72 h抽出鼻腔填塞物后即可緩解。護(hù)士在進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理時(shí),動(dòng)作應(yīng)輕柔,保持病室內(nèi)安靜,避免噪聲刺激,并可讓患者聽聽音樂以分散注意力;協(xié)助患者取半臥位,可減輕頭部充血,減輕水腫。在鼻、前額部用涼毛巾行局部冷敷,能夠減輕毛細(xì)血管通透性,抑制組織腫脹,降低神經(jīng)末梢的敏感性,可有效減輕疼痛。觀察填塞引起疼痛的程度,必要時(shí)可給予止痛藥,以減輕疼痛幫助睡眠。

    1.2.6 飲食干預(yù) 由于鼻腔出血,血液進(jìn)入口腔,口腔內(nèi)充滿血腥味,影響食欲;加之后鼻腔填塞栓在鼻咽部的壓迫引起疼痛、異物感,使患者吞咽困難,不思進(jìn)食。護(hù)士加強(qiáng)與患者的溝通,鼓勵(lì)其進(jìn)食低鹽、低脂肪、高熱量、高維生素的半流質(zhì)飲食或軟食,多食新鮮蔬菜水果,少食多餐,以滿足身體需要。保持大便通暢,避免用力排便。根據(jù)中醫(yī)“血得熱則行,得寒則凝”的觀點(diǎn),出血期間應(yīng)選用偏寒涼性味食物為主,以清熱涼血止血,禁食辛辣刺激性及過熱、粗硬、咖啡、濃茶等,戒煙酒。鼻腔填塞后患者進(jìn)食時(shí)可感覺食物從鼻咽部向上返,并有窒息感,向其講解原因,注意吞咽時(shí)應(yīng)緩慢,且小口輕咽,飯后先用清水漱口,再用生理鹽水漱口,以清除口腔內(nèi)的血腥味,防止細(xì)菌滋生而引起感染,并且可保持口腔清潔,促進(jìn)食欲。

    1.2.7 服藥指導(dǎo) 高血壓是一種常見的臨床病癥,需長期藥物治療,護(hù)士要詳細(xì)向患者講解高血壓病早期治療、按時(shí)服藥、定期監(jiān)測血壓的重要性,告訴其所服藥物的名稱、劑量、時(shí)間、作用及注意事項(xiàng),服藥時(shí)間應(yīng)在床邊等待,不可隨意活動(dòng),以防錯(cuò)過發(fā)藥時(shí)間,護(hù)士發(fā)藥時(shí)應(yīng)看服到口,確定患者服下藥物后方可離開。用藥后及時(shí)詢問有無不適及用藥效果,并監(jiān)測血壓,根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整用藥。鼻腔取出填塞物后需滴入復(fù)方薄荷滴劑,4次/d,每次1~2滴,保持鼻腔濕潤,滴鼻時(shí)指導(dǎo)患者正確的滴鼻方法,頭盡量后仰,以防藥物流入咽部引起惡心。

    1.2.8 疾病知識(shí)及認(rèn)識(shí)指導(dǎo) 入院后及時(shí)向患者講解鼻出血的相關(guān)知識(shí),根據(jù)患者的文化程度、年齡等采用通俗易懂的語言隨時(shí)進(jìn)行宣教,如晨間護(hù)理時(shí)、做治療時(shí)、巡視病房及觀察病情時(shí),講解鼻出血發(fā)生的原因、發(fā)展過程及影響因素。需要注意的是每次講解及溝通時(shí)間不可過長,以防患者疲憊而難以接受。

    1.2.9 出院指導(dǎo) 養(yǎng)成良好的生活及衛(wèi)生習(xí)慣,進(jìn)行適量的體育鍛煉,如打太極拳、慢跑等,以增強(qiáng)體質(zhì);要?jiǎng)谝萁Y(jié)合,注意休息,保證充足的睡眠;學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié),保持樂觀穩(wěn)定的情緒;每日定時(shí)開窗通風(fēng),保持室內(nèi)空氣新鮮;飲食宜清淡,勿食咸菜、腌菜等,限制食鹽攝取,每日食鹽量不超過6 g,戒煙限酒;勿用手挖鼻、拔鼻毛及用力擤鼻,采用正確的擤鼻方法;遵醫(yī)囑按時(shí)滴鼻,定期到院復(fù)查。提高老年患者的自我保護(hù)意識(shí),教會(huì)其簡單的鼻腔止血方法,出血時(shí)可用手捏緊雙側(cè)鼻翼,同時(shí)用涼毛巾行前額部、后頸部、枕部冷敷。按時(shí)并堅(jiān)持服用降血壓藥,掌握所服藥物的作用及副作用,定期監(jiān)測血壓,使血壓控制在正常范圍。血壓如有異常,隨時(shí)到醫(yī)院看醫(yī)師以調(diào)整用藥。

    1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]治愈:治療護(hù)理后1周,鼻腔黏膜光滑濕潤,全身情況良好,再無出血,隨訪1年內(nèi)無復(fù)發(fā);有效:鼻腔黏膜糜爛面基本愈合,隨訪1年內(nèi)出血少于4次;無效:鼻腔黏膜糜爛面未愈合反復(fù)出血,反復(fù)治療反復(fù)填塞,隨訪1年內(nèi)出血多于4次。改變治療方法或手術(shù)后血止者。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用PEMS 3.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,兩組療效比較采用兩獨(dú)立樣本的Wicoxon秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié) 果(表1)

    表1 兩組患者療效比較(例)

    3 討論

    鼻出血是耳鼻喉科臨床常見病、多發(fā)病,兒童及青年人出血部位多發(fā)生在鼻中隔前下方的易出血區(qū)(即Little區(qū)),該部位出血易被發(fā)現(xiàn),止血也相對簡便。而中老年人的鼻出血部位以鼻腔后端、中鼻甲、中鼻道及嗅溝等隱蔽部位為主[5],出血兇猛且不易止血,前鼻鏡檢查不易找到出血部位。另外體弱多病血管脆性大,是老年人的特點(diǎn),老年人對鼻出血引起的失血耐受力差,容易發(fā)生休克而危及生命。因此老年人發(fā)生鼻出血一定要及時(shí)糾正,其處理是否及時(shí)、恰當(dāng),護(hù)理是否到位,直接關(guān)系到患者身體所受危害的大小以及治療預(yù)后。從本次對照的結(jié)果來看,觀察組的療效明顯高于對照組,說明及早對老年鼻出血患者實(shí)施心理護(hù)理、緊急救護(hù)、健康行為干預(yù)、生命體征觀察、出院指導(dǎo)等綜合護(hù)理干預(yù)在一定程度上對本病起到促進(jìn)患者康復(fù),避免反復(fù)出血,提高患者生活質(zhì)量,并對預(yù)防和保健具有重要作用。

    [1]田勇泉主編.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:102.

    [2]許俊芳,王志農(nóng).心理干預(yù)對鼻出血病人的影響[J].中國護(hù)理管理,2008,8(6):65 -66.

    [3]賈堂宏主編.當(dāng)代外科學(xué)[M].濟(jì)南:濟(jì)南出版社,2003:221.

    [4]侯亞莉.老年性鼻出血中西醫(yī)護(hù)理30例分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2010,39(10):1027 -1028.

    [5]楊大章,史冬雪,王忠植.內(nèi)窺鏡在治療頑固性鼻衄中的應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1996,31(1):54.

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