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    呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防新進(jìn)展

    2012-04-09 06:18:31陳筱鳳
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2012年1期
    關(guān)鍵詞:氣囊性肺炎呼吸機(jī)

    陳筱鳳

    呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)指應(yīng)用機(jī)械通氣治療48 h后和(或)停用機(jī)械通氣拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生肺實(shí)質(zhì)的感染性肺炎[1]。隨著呼吸機(jī)在臨床的廣泛應(yīng)用,VAP已成為最常見的并發(fā)癥之一,而VAP是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng),院內(nèi)感染病死率增加,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重的主要原因[2]。國(guó)外文獻(xiàn)[3]報(bào)道,VAP 發(fā)生率為 12.2%,病死率為 29.3%。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[4]報(bào)道,VAP 發(fā)生率為 43.1%,病死率高達(dá) 51.6%。預(yù)防VAP的發(fā)生在臨床護(hù)理管理中越來越受到重視,現(xiàn)對(duì)VAP的預(yù)防措施綜述如下。

    1 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

    臨床診斷 VAP通常依據(jù)三項(xiàng)指標(biāo)[5]:(1)感染體征。(2)X線胸片出現(xiàn)或加重的浸潤(rùn)片影。(3)肺實(shí)質(zhì)感染的細(xì)菌學(xué)依據(jù)。

    2 VAP的預(yù)防措施

    2.1 成立專門護(hù)理小組,強(qiáng)化對(duì)VAP的認(rèn)識(shí) 成立專門護(hù)理小組,強(qiáng)化VAP的循證護(hù)理培訓(xùn),提高護(hù)士認(rèn)知和行為水平。在護(hù)理實(shí)踐中不斷對(duì)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)監(jiān)控,找出患者存在的危險(xiǎn)因素,不斷掌握新的資料和方法,有序有效地加強(qiáng)預(yù)防。成守珍等[6]通過成立VAP專科護(hù)理小組對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理,使得VAP發(fā)生率下降了20%。

    2.2 預(yù)防交叉感染

    2.2.1 環(huán)境物品消毒 病室內(nèi)溫度、濕度、清潔度與肺部感染有著密切關(guān)系。溫度保持18~20℃,相對(duì)濕度保持在50%~60%??諝鈨艋鞲鼡Q病室空氣,2次/d,1 h/次。紫外線照射消毒,2次/d,每次30 min。用500 mg/L含氯消毒劑擦拭床、床頭柜等物品,2次/d,地面3次/d[7]?;颊甙仓迷趩稳吮O(jiān)護(hù)病房,嚴(yán)格控制人員流動(dòng),出入人員換鞋、更衣、戴口罩。

    2.2.2 洗手 洗手是防止醫(yī)護(hù)人員因操作引起外源性醫(yī)院感染最重要、最簡(jiǎn)便的預(yù)防效果措施之一。洗手均按六步洗手法嚴(yán)格洗手[8],備好快速手消毒液。

    2.3 預(yù)防定植菌傳播

    2.3.1 采取合理體位 誤吸是引起VAP的重要危險(xiǎn)因素,有效防止誤吸是預(yù)防VAP的重要手段。體位與誤吸有著密切的關(guān)系。在病情允許的情況下,盡可能采取半臥位,即抬高床頭30°~45°,有利胃內(nèi)容物排空和食物消化,有效減少或避免反流與誤吸,明顯降低胃內(nèi)細(xì)菌逆向定植及VAP的發(fā)生[9]。

    2.3.2 加強(qiáng)口腔護(hù)理 目前普遍認(rèn)為,引起VAP的致病菌主要來源于口腔內(nèi)的牙石[10],有效清除牙石,會(huì)減低細(xì)菌定植的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)機(jī)械通氣患者每天予2~3次口腔護(hù)理。Grap等[11]通過研究得出,氣管插管患者在置管后早期應(yīng)用洗必泰進(jìn)行擦洗,可有效延緩VAP的發(fā)展??谇蛔o(hù)理液的選擇可根據(jù)pH值:(1)pH值>7時(shí)選用2%~5%硼酸溶液。(2)pH值<7時(shí)選用2%碳酸氫鈉。(3)pH值=7時(shí)選用1% ~3%過氧化氫。謝素紅[12]試驗(yàn)得出,在預(yù)防VAP方面,沖洗法加擦洗法優(yōu)于單純擦洗法。方法:(1)床頭抬高30°,頭偏一側(cè)。(2)確認(rèn)導(dǎo)管氣囊充盈度,確保沖洗液不流入氣道。(3)吸痰管吸盡氣管及口腔痰液。(4)兩名護(hù)士協(xié)作,一名取有50 ml沖洗液的注射器從患者一側(cè)口角向口腔緩慢沖洗,另一名護(hù)士持吸痰管在口腔內(nèi)作負(fù)壓吸引,進(jìn)行循環(huán)沖洗吸引,然后再用棉球進(jìn)行口腔擦洗。循證護(hù)理中應(yīng)用口腔護(hù)理,可將VAP發(fā)生率降低50%,所以在對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí),要根據(jù)病情變化不斷調(diào)整護(hù)理方案[13]。

    2.4 縮短機(jī)械通氣時(shí)間

    人工氣道建立,使患者吞咽咳嗽反射減弱或消失,氣道黏膜暴露,防御屏障破壞,增加了VAP的發(fā)生[14]??s短機(jī)械通氣時(shí)間是降低VAP的環(huán)節(jié)之一。霍偉強(qiáng)等[15]認(rèn)為,智能監(jiān)護(hù)脫機(jī)模式能提高患者的舒適度和通氣適應(yīng)度,并能縮短上機(jī)時(shí)間。

    2.5 加強(qiáng)人工氣道管理

    2.5.1 正確有效吸痰 正確有效吸痰,是保持呼吸道通暢、確保機(jī)械通氣效果的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)采用三步排痰法,即一吸(霧化吸入),二打(翻身拍打),三吸(吸痰)。吸痰前加大吸氧濃度,選用合適吸痰管,注意無菌操作。俞琬如等[16]提出,肺部感染的危險(xiǎn)性隨吸痰次數(shù)的增加而增加,因此不應(yīng)頻繁吸痰,提倡按需吸痰。Chao等[2]臨床試驗(yàn)對(duì)照確認(rèn),在改變患者體位前進(jìn)行口腔分泌物的吸引,可有效減少VAP的發(fā)生率。有資料顯示,使用密閉式吸痰系統(tǒng)可有效減少VAP發(fā)生[8]。

    2.5.2 人工氣道濕化 濕化療法是機(jī)械通氣治療中保證氣道通暢的重要措施,對(duì)人工氣道進(jìn)行濕化可減少并發(fā)癥的發(fā)生。肺部感染率隨氣道濕化程度降低而升高[17]。傳統(tǒng)氣道濕化方法是間斷或定時(shí)氣道濕化、超聲霧化等 。溫建清等[18]研究顯示,采用微泵持續(xù)管內(nèi)注入濕化氣道,使患者痰液稀釋,易咳出,減少吸痰次數(shù),減輕氣道損傷,使肺部感染明顯減少。

    2.5.3 人工氣囊的管理 人工氣囊每6~8 h放氣1次,每次5~10 min,減輕氣囊對(duì)呼吸道黏膜的壓迫,保證有效通氣。氣管插管后,咽部分泌物積聚在聲門與氣囊之間,細(xì)菌大量繁殖,在體位改變時(shí),分泌物從氣囊邊緣流入下呼吸道,引起感染。因此有專家建議氣囊壓保持在25~30 cmH2O,可以避免聲門下分泌物流入下呼吸道[19],并需及時(shí)清除氣囊上滯留物[20]。方法:患者取平臥位,充分吸盡分泌物,2人配合,一人將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管導(dǎo)管相連,于患者吸氣末、呼氣初用力擠壓呼吸器,使肺膨脹;另一人將氣囊內(nèi)氣放出,于呼氣末氣囊充氣,再吸盡患者口鼻分泌物,如此反復(fù)2~3次。

    2.6 加強(qiáng)呼吸機(jī)管道管理

    2.6.1 呼吸機(jī)管道的使用和消毒 呼吸機(jī)管道是細(xì)菌寄居的一個(gè)重要場(chǎng)所,通過連續(xù)同步多部位細(xì)菌培養(yǎng)及分型證實(shí),管道污染源來自患者氣道寄植菌的逆行擴(kuò)散,以往認(rèn)為頻繁更換呼吸機(jī)管路可減少VAP的發(fā)生,但國(guó)內(nèi)外研究[21]表明,頻繁更換,有害無益。(1)更換管路非無創(chuàng)操作,易將分泌物泄露入下呼吸道。(2)更換管路中,醫(yī)務(wù)人員難免操作不當(dāng)污染管路,致病原菌傳播定植。目前,管路更換時(shí)間一般7 d 1次,主機(jī)和壓縮機(jī)過濾網(wǎng)每天清洗1次,與氣管插管接觸的Y型管每24 h更換1次,若有明顯分泌物污染,應(yīng)及時(shí)更換。管道消毒采用1000 mg/L有效氯浸泡30 min或2%的戊二醛浸泡2 h或高溫、高壓消毒,最好用環(huán)氧乙烷滅菌。

    2.6.2 冷凝水的管理 環(huán)路冷凝水是高污染物質(zhì),應(yīng)避免倒流入肺,必須及時(shí)排空集水杯,按污染性廢物處理。嚴(yán)禁隨手亂倒,醫(yī)務(wù)人員處理冷凝水后及時(shí)消毒洗手,安裝時(shí)集水杯處管道最低位。Aoyer等[22]發(fā)現(xiàn),熱濕交換器(HME)以其高效溫化和濕化作用,且操作簡(jiǎn)單,環(huán)路無凝水,使VAP發(fā)生率降低。HME可保持呼吸機(jī)管路干燥,避免冷凝水進(jìn)入下呼吸道繁殖,導(dǎo)致感染。

    2.7 其他 為了避免獲得性感染和多重耐藥菌的傳染,應(yīng)避免長(zhǎng)期使用廣譜抗生素,需根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn),合理選擇抗生素。

    機(jī)械通氣患者病情危重,均有營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)支持已成為危重患者治療的組成部分。通過營(yíng)養(yǎng)支持改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力,提高搶救成功率。

    3 小結(jié)

    積極采取有效護(hù)理對(duì)策對(duì)降低VAP的發(fā)生率具有非常重要的意義。但VAP的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,只有全體醫(yī)護(hù)人員共同提高預(yù)防意識(shí),采取綜合措施:嚴(yán)格無菌操作,重視口腔護(hù)理,掌握吸痰技術(shù),切實(shí)做好人工氣道和呼吸機(jī)管道的管理,合理機(jī)體營(yíng)養(yǎng),才能最大限度控制VAP的發(fā)生率,提高患者的生存質(zhì)量。

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