腔鏡甲狀腺切除術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理體會

戈嬋 唐蓉 徐陽

腔鏡甲狀腺手術(shù)是經(jīng)乳暈、乳溝入路，通過超聲刀和腔鏡手術(shù)器械的遠(yuǎn)距離操作，切除病變甲狀腺組織。該手術(shù)改變了傳統(tǒng)外科手術(shù)切口，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、縮短住院日、切口美容等優(yōu)點(diǎn)，越來越多地受到患者的青睞。我科于2009年7月～2010年7月對10例患者實(shí)施腔鏡甲狀腺手術(shù)，取得了滿意效果，現(xiàn)將手術(shù)觀察及護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者10例，均為女性，腫塊直徑小于5 cm，為單發(fā)，B超提示均為甲狀腺腺瘤。

1.2 治療方法 氣管內(nèi)插管全麻，患者仰臥，頸肩部略墊高，頭稍后仰，取胸骨中下1/3、兩側(cè)乳暈上2 cm做切口，長約1 cm，置入腹腔鏡戳卡，向上至胸骨切跡上方匯合，與頸闊肌深面游離，上至甲狀軟骨，兩側(cè)至胸鎖乳突肌，建立操作空間;用超聲刀銳性分離包塊粘連，沿包塊邊緣游離甲狀腺組織，在包膜內(nèi)完整切除包塊;仔細(xì)檢查創(chuàng)面無活動出血，與創(chuàng)面處置入負(fù)壓引流管1根，并噴灑悅靈膠1支，逐層關(guān)閉各層，胸壁加壓包扎。

1.3 結(jié)果 本組患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間60～200 min，平均100 min，術(shù)中失血量50～100 ml。無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，頸前皮膚無色澤改變及形狀改變，術(shù)后無聲音嘶啞、嗆咳、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，頸前不留瘢痕，達(dá)到了理想的美容和治療效果。術(shù)后隨訪患者均對手術(shù)效果非常滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)詢問患者病史，協(xié)助做好各項(xiàng)常規(guī)檢查及術(shù)前甲狀腺功能的測定。向患者介紹如何進(jìn)行自我疼痛評估分級和減輕疼痛的技巧以及有效咳嗽的方法。術(shù)前12 h禁食，6 h禁水。皮膚準(zhǔn)備:術(shù)前1 d去除手術(shù)區(qū)的毛發(fā)和污垢，防止術(shù)后切口的感染。備皮范圍上至頸部，下至臍部[1]。吸煙患者術(shù)前2周要戒煙，并指導(dǎo)深呼吸，預(yù)防術(shù)后肺部感染?；颊呙咳站毩?xí)頸部過伸運(yùn)動5～10次，以適應(yīng)術(shù)中頸部過伸及減少術(shù)后的不適。

2.1.2 心理護(hù)理 腔鏡甲狀腺手術(shù)在國內(nèi)開展不久，患者對該手術(shù)了解甚少，甚至擔(dān)心腔鏡手術(shù)安全性、有效性及高額費(fèi)用。因術(shù)前的焦慮、恐懼和不安心理反應(yīng)較傳統(tǒng)手術(shù)更為突出[2]，所以護(hù)士在手術(shù)前應(yīng)重視與患者的交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，向患者介紹腔鏡手術(shù)的治療效果和美容效果以及手術(shù)的安全性、先進(jìn)性，使患者減輕思想負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生信任感，以良好的心態(tài)，迎接手術(shù)[3]。對精神過度緊張或失眠者，術(shù)前口服鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息，暫禁食。待清醒，血壓平穩(wěn)后，取半臥位，有利于呼吸及引流，要保持呼吸通暢。術(shù)后6 h若無惡心、嘔吐，可進(jìn)溫冷流質(zhì)飲食，宜少量慢喝，觀察有無嗆咳，24 h可進(jìn)普食。常規(guī)給予持續(xù)低流量吸氧，吸氧可加速CO2排出，防止CO2積聚于皮下。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征和血氧飽和度，以便早期發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血、呼吸困難、聲音嘶啞、手足麻木抽搐，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師，以便及早采取措施，床旁備氣切包。觀察頸部皮下有無淤斑等，避免劇烈咳嗽、嘔吐及說話過多，嚴(yán)禁頸部彎曲、過伸和快速運(yùn)動。保持引流管通暢，防止扭曲、受壓及脫出，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄，引流液多時(shí)立即通知醫(yī)師及時(shí)處理。術(shù)后嘔吐多與麻醉藥、插管刺激有關(guān)，應(yīng)向患者解釋說明原因，消除其緊張情緒。嘔吐數(shù)次時(shí)可暫不處理，嚴(yán)重時(shí)予止吐藥。腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕，但是由于患者對疼痛的耐受力不同，其反應(yīng)強(qiáng)度也不同。我們應(yīng)向患者耐心解釋術(shù)后疼痛是正?，F(xiàn)象，疼痛輕者可暫不處理，對疼痛不能耐受者，再給予止痛劑，癥狀一般可緩解。

2.2.2 心理護(hù)理 當(dāng)患者麻醉蘇醒后，最關(guān)心的是手術(shù)效果。為此護(hù)士應(yīng)以溫和的語言安慰患者，告訴患者手術(shù)的順利和成功，并告之有效的咳痰方法，使患者配合治療。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 (1)呼吸困難和窒息。這是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，常見原因?yàn)樾g(shù)后血腫壓迫氣管，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷、手術(shù)操作或氣管插管引起的喉頭水腫等。如出現(xiàn)氣促、皮下淤血、頸部迅速腫脹、引流液增多等癥狀，要考慮內(nèi)出血，立即通知醫(yī)師協(xié)助搶救。如痰液粘稠，須鼓勵(lì)患者咳嗽，常規(guī)行超聲霧化吸入，稀釋痰液。床旁備氣管切開包、吸引裝置等搶救物品。(2)術(shù)后出血。多發(fā)生在24～48 h內(nèi)，尤以24 h內(nèi)為多，臨床表現(xiàn)為煩躁不安，口唇發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息，一旦發(fā)生上述癥狀，立即通知醫(yī)師緊急處理。(3)神經(jīng)損傷。主要為手術(shù)損傷所致[4]。一是喉上神經(jīng)損傷可使喉部黏膜感覺喪失，患者失去喉部的吞咽反射，進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)易發(fā)生嗆咳、誤咽。護(hù)理上應(yīng)關(guān)心患者飲食，協(xié)助患者坐起進(jìn)食或進(jìn)半流質(zhì)、半固體飲食，避免快速吞咽。一是喉返神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)聲音嘶啞，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，全麻清醒后即可與患者交流，觀察有無聲音嘶啞和發(fā)音無力。對已有喉返神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)認(rèn)真做好安慰解釋工作，并適當(dāng)應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的藥物，結(jié)合理療針灸，促進(jìn)恢復(fù)。消除患者緊張情緒，告知通過側(cè)支代償，一般可逐漸恢復(fù)。(4)手足抽搐。主要原因是術(shù)中甲狀旁腺被誤切，挫傷或血液供應(yīng)受損，引起甲狀旁腺功能減退。護(hù)理上應(yīng)注意觀察面部、口唇周圍和手足有無針刺感和麻木感，要指導(dǎo)患者禁食含磷較高的食物，多補(bǔ)充鈣劑。(5)皮下氣腫。因手術(shù)中采用CO2建立手術(shù)空間，壓力過高，灌注過快導(dǎo)致。護(hù)士應(yīng)觀察有無皮下捻發(fā)感，并向患者及家屬做好解釋工作。一般不需要特殊處理，24 h內(nèi)可自行吸收，大量皮下氣腫可使用粗針頭排氣。(6)高碳酸血癥、酸中毒。該并發(fā)癥與氣體壓力、手術(shù)時(shí)間長短、有無皮下氣腫等有關(guān)，降低術(shù)中CO2灌注壓，縮短手術(shù)時(shí)間，可預(yù)防此并發(fā)癥。術(shù)后要密切監(jiān)測血氧飽和度變化，觀察動脈血pH值的變化，低流量給氧24 h[5]，對心肺功能不佳的患者要注意。

2.3 康復(fù)指導(dǎo) 指導(dǎo)患者每日練習(xí)頸部伸展運(yùn)動2～3次，直到頸部活動完全恢復(fù)為止，防止瘢痕粘連，使活動受限。定期復(fù)查甲狀腺功能，遵醫(yī)囑指導(dǎo)服用藥物，告知相關(guān)副作用，要及時(shí)隨診。術(shù)后應(yīng)進(jìn)高蛋白質(zhì)、高維生素的食物。我們還對出院患者進(jìn)行電話隨訪及護(hù)理指導(dǎo)。

3 小結(jié)

腔鏡下甲狀腺切除術(shù)，改變了在頸部切口的傳統(tǒng)，把手術(shù)切口微小化并隱藏起來，康復(fù)時(shí)間短，手術(shù)過程安全，達(dá)到了裸露的頸部沒有手術(shù)瘢痕的美觀效果，因此深受患者歡迎[6]，值得推廣應(yīng)用。在圍手術(shù)期護(hù)理中，護(hù)理人員必須掌握腔鏡下手術(shù)治療原理、方法以及常見并發(fā)癥的癥狀和處理，應(yīng)密切觀察，精心護(hù)理，從而促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]張 馨.腔鏡甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13(5):403.

[2]李 丹，劉升峰，李樹根.經(jīng)胸骨前徑路內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)20例報(bào)告[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2005，9(1):49 －50.

[3]黎紅玲，李桂珍，甘晚芳.健康教育在腔鏡甲狀腺切除術(shù)患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16(14):105.

[4]江 宏.低灌充壓頸部無瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2004，39(8):588 －589.

[5]何金愛.323例經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2008，43(8):696 －697.

[6]李淑娟，楊衛(wèi)玲.腔鏡下甲狀腺切除術(shù)30例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17(2):68 －69.