羊水過(guò)少胎兒超聲引導(dǎo)下臍靜脈穿刺術(shù)的探討

石 宇 張靜媛 鄧玉清 吳二平 張蒂榮 陳 蕓

北京大學(xué)深圳醫(yī)院 1.超聲影像科，2.產(chǎn)前診斷中心，廣東 深圳 518036

妊娠合并羊水過(guò)少的產(chǎn)前診斷（主要是臍靜脈穿刺術(shù)）在臨床工作中往往難度很大，穿刺成功率低?，F(xiàn)將我院妊娠合并羊水過(guò)少需要做產(chǎn)前診斷者，給予補(bǔ)充生理鹽水后，再行臍靜脈穿刺術(shù)的結(jié)果，報(bào)道如下所示。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2007年5月～2010年l2月在我院產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行超聲下臍靜脈穿刺檢查合并羊水過(guò)少的患者24例（引產(chǎn)患者9例）。年齡22～42歲，孕周21～33周（其中24～28周的13例）。2007年5月～2008年5月（產(chǎn)前診斷中心成立并通過(guò)驗(yàn)收）有3例羊水過(guò)少的患者未補(bǔ)充生理鹽水直接進(jìn)行臍靜脈穿刺。羊水過(guò)少超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)：羊水指數(shù)小于4cm。

1.2 儀器 采用ALOKA-SSD1400型超聲診斷儀，探頭7.5MHz線(xiàn)陣穿刺探頭，PTC穿刺針：22G×150mm。

1.3 方法 術(shù)前常規(guī)吸氧。術(shù)前超聲檢查：宮頸管長(zhǎng)、雙頂徑、股骨長(zhǎng)、羊水量、胎盤(pán)位置、臍靜脈內(nèi)徑、胎心率等。調(diào)整孕婦臥姿，盡量讓穿刺探頭平面與水平面保持平行情況下垂直進(jìn)針。常規(guī)消毒鋪巾，準(zhǔn)備好無(wú)菌穿刺探頭，將帶芯穿刺針經(jīng)探頭上的垂直槽溝進(jìn)入至羊膜腔，抽出針芯，回抽見(jiàn)少量羊水后即將37℃生理鹽水100-200ml推注到羊膜腔內(nèi)，推注速度20ml/min。以超聲觀察到臍帶已呈現(xiàn)漂浮狀態(tài)時(shí)，插入針芯，選擇好穿刺的游離段臍靜脈并測(cè)量其寬度及至體表的深度。屏幕圖像選擇臍帶縱切面“=”或臍帶橫斷切面“品”征聲像。用22G穿刺針采用二次沖擊法，沿引導(dǎo)線(xiàn)迅速有力進(jìn)入目標(biāo)臍靜脈內(nèi)，抽取2ml臍血。術(shù)后檢測(cè)胎心率，觀察臍帶或胎盤(pán)穿刺部位的出血情況。臥床30分鐘，記錄胎心。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺成功率 21例補(bǔ)充生理鹽水，臍靜脈穿刺一次成功16例（76%），二次成功5例。3例未補(bǔ)充生理鹽水的患者未獲得臍靜脈標(biāo)本，手術(shù)失敗。

2.2 穿刺并發(fā)癥 24例患者中有9例引產(chǎn)。補(bǔ)充生理鹽水時(shí)9例引產(chǎn)病例中有2例出現(xiàn)宮縮，12例保胎病例術(shù)后觀察8小時(shí)均未出現(xiàn)宮縮；12例保胎病例中有1例出現(xiàn)胎心減慢，最低達(dá)70次/min，經(jīng)吸氧，肌注阿托品，靜推10%葡萄糖后恢復(fù)；21例患者中有2例臍靜脈出血時(shí)間超過(guò)30秒。

2.3 染色體培養(yǎng)結(jié)果 21例患者染色體培養(yǎng)均成功，其中2例異常。核型分別為：46，XYqh-和46,22P-，異常比例為95%。

3 討 論

產(chǎn)前診斷作為出生缺陷的二級(jí)預(yù)防措施，是減少先天性缺陷和遺傳病胎兒出生的重要干預(yù)措施。目前產(chǎn)前診斷方法有多種，但侵入性產(chǎn)前診斷則需要借助于超聲影像學(xué)技術(shù)。近年來(lái)超聲介入技術(shù)的發(fā)展雖然產(chǎn)生了很多新的引導(dǎo)方法[1]，而對(duì)于合并羊水極度過(guò)少的高危孕婦，超聲結(jié)構(gòu)性篩查和產(chǎn)前診斷，由于缺少羊水“聲窗”，給檢查和操作帶來(lái)很大困難。文獻(xiàn)報(bào)道[2]當(dāng)羊水最大深度<20mm時(shí)，難以診斷胎兒畸形。對(duì)于侵入性的獲取羊水或臍帶血細(xì)胞進(jìn)行染色體培養(yǎng)檢查，因臍血細(xì)胞較羊水細(xì)胞能獲取更多的DNA，并可以避免羊水細(xì)胞培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，細(xì)胞生長(zhǎng)不良，染色體出現(xiàn)假嵌合體現(xiàn)象及受孕周限制等影響，且培養(yǎng)成功率較高[3]。因此應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹臍靜脈穿刺術(shù)獲取胎兒臍帶血標(biāo)本，進(jìn)行臍血染色體培養(yǎng)檢查，仍是目前對(duì)于高危孕婦產(chǎn)前診斷的主要手段。而臨床上對(duì)于妊娠中晚期合并羊水極度過(guò)少并且需要引產(chǎn)者，由于臍帶穿刺困難，也可以通過(guò)穿刺胎心提取胎兒血液標(biāo)本，但對(duì)于大多數(shù)合并有羊水極度過(guò)少而要求保留胎兒的胎血標(biāo)本的提取，則選用穿刺臍靜脈。而因?yàn)槿焉镏型砥谘蛩^(guò)少，缺少“聲窗”的情況下無(wú)法清晰“顯示”臍靜脈，使得穿刺一次成功率較低，給穿刺帶來(lái)很大困難和風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床上的穿刺大多導(dǎo)致多次進(jìn)針。而多次進(jìn)針不但可引起子宮收縮和胎盤(pán)、臍帶出血等并發(fā)癥，且多次的進(jìn)針延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，穿刺失敗較多，更增加了胎兒心動(dòng)過(guò)緩及胎兒丟失等并發(fā)癥發(fā)生的幾率[4]。我院2007年5月～2008年5月（產(chǎn)前診斷中心成立并通過(guò)驗(yàn)收）有3例羊水過(guò)少的患者因未補(bǔ)充生理鹽水直接進(jìn)行臍靜脈穿刺，結(jié)果因缺少“聲窗”監(jiān)視，手術(shù)均未取得臍帶血標(biāo)本。本文采用先向羊膜腔內(nèi)注入生理鹽水，再行穿刺采集標(biāo)本，鹽水注入后臍帶漂浮起來(lái)的狀態(tài)下，術(shù)者可以相對(duì)較清楚的“看到”游離段臍帶后再行穿刺，使得21例補(bǔ)充生理鹽水的臍靜脈穿刺一次成功16了例（76%）,大大提高了穿刺的成功率，且只出現(xiàn)了1例胎心過(guò)緩的輕微并發(fā)癥。為產(chǎn)前診斷超聲引導(dǎo)下抽取臍靜脈血開(kāi)辟了一條新的途徑。且21例患者染色體培養(yǎng)2例為異常，異常比例9.5%遠(yuǎn)大于高危孕婦染色體異常比例（2%）。

當(dāng)然穿刺術(shù)的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率還與術(shù)者的操作熟練程度有關(guān)[5]，但同樣條件下（相同的進(jìn)針深度、通過(guò)胎盤(pán)與否等）先補(bǔ)充生理鹽水再行臍靜脈穿刺可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高穿刺成功率。本文認(rèn)為只要把握好適應(yīng)癥，對(duì)孕中、晚期AFI＜40mm者在B超引導(dǎo)下行補(bǔ)充生理鹽水，再行臍帶穿刺術(shù)是一項(xiàng)可取的產(chǎn)前診斷方法。由于本文病例尚少，有關(guān)孕中晚期羊水過(guò)少的臍靜脈穿刺術(shù)操作方面還有待于進(jìn)一步探討。

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