全覆膜食管支架在治療食管靜脈曲張破裂大出血的應(yīng)用

石海兵 趙新富 韓青吉 周衛(wèi)麗

河南省林州市人民醫(yī)院放射科，河南 林州 456550

在臨床實(shí)際工作中，肝硬化食管靜脈曲張破裂引起的上消華道大出血，內(nèi)科治療多無(wú)效，外科急診手術(shù)治療病死率高。隨著支架技術(shù)的日臻成熟和廣泛應(yīng)用，我院采用全覆膜食管支架，對(duì)6例大出血病人進(jìn)行支架置入止血，均使出血停止，挽救了患者生命。這種止血方法，操作簡(jiǎn)便，止血快，現(xiàn)介紹如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年9月—2007年6月我院放射科對(duì)6例食管靜脈曲張破裂引起的上消華道大出血病人采用全覆膜食管支架置入止血治療。其中女4例，男2例，年齡45—59歲。6例患者均有慢性肝炎史多年，肝功異常，HBSAg陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)以嘔血，黑便收住我院，內(nèi)科治療無(wú)效后采用支架置入止血治療。

1.2 胃鏡檢查 在胃鏡下沖洗引流食管腔內(nèi)及胃內(nèi)出血物，確定食管出血部位及距門齒距離。

1.3 支架選擇及置入方法 依劇胃鏡下觀察到的食管靜脈曲張出血部位，選擇支架型號(hào)，本組使用南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)的全覆膜雙球食管支架，直徑20—22mm,長(zhǎng)度120—140mm,在透視下口服（或經(jīng)導(dǎo)管推注）復(fù)方泛影葡胺確定賁門口位置。安置牙墊，X線透視下送入導(dǎo)絲并將導(dǎo)絲保留在胃內(nèi)，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器和引導(dǎo)鞘通過(guò)曲張出血部位直到其遠(yuǎn)端，然后引導(dǎo)鞘位置不變，只拔出擴(kuò)張器，把支架壓縮送到引導(dǎo)鞘里，用推進(jìn)器將支架推送到確定的留置部位，使支架下端球頭固定在賁門口位置，引導(dǎo)鞘慢慢后撤，支架緩慢釋放[1]。

1.4 術(shù)后處理 密切觀察患者生命體征，繼續(xù)按內(nèi)科常規(guī)止血治療和補(bǔ)充血容量，據(jù)患者狀況適當(dāng)給予收斂劑(生理鹽水500ml+2%利多卡因10ml+阿米卡星400mg+麻黃素30mg+山莨菪堿10mg）每次30ml間歇緩慢口服以減輕支架置入后胸部疼痛不適等癥狀。定期進(jìn)行酸性灌腸和口服乳果糖預(yù)防氨中毒。

2 結(jié) 果

本組6例內(nèi)支架置入技術(shù)一次成功，支架位置合適，術(shù)后患者嘔血停止，血壓回升，經(jīng)補(bǔ)充血容量后休克得到糾正，患者病情穩(wěn)定，12小時(shí)后開(kāi)始進(jìn)食。6例中2例女性，分別于支架置入后8天，10天死于肝昏迷。4例痊愈出院，飲食正常，體重增加。3個(gè)月后1例男性又做脾切除手術(shù)。術(shù)中取出支架，現(xiàn)身體狀況好，又恢復(fù)了正常工作。

3 討 論

肝硬化門脈高壓導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂出血是上消化道出血的常見(jiàn)病因，患者大多出血兇險(xiǎn)，來(lái)勢(shì)迅猛，內(nèi)科治療（藥物，三腔二囊管壓迫止血或曲張靜脈硬化）很難止血。而外科治療包括肝移植在內(nèi)，在急診條件下手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高，也不可能應(yīng)用[2，3]。針對(duì)此類病人，采用何種方法止血治療，近20年來(lái)在介入治療領(lǐng)域內(nèi)做了大量工作。筆者復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道，近年來(lái)的觀點(diǎn)認(rèn)為：TIPSS及經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈栓塞術(shù)可作為急診止血之首選方法[4]。而對(duì)child C級(jí)肝硬化上消化道出血的患者又是TIPSS所禁忌，經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈栓塞術(shù)的近期止血效果肯定，但復(fù)發(fā)率高，且可能發(fā)生多種合并癥[5，6，7]醫(yī)生及患者承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述可以得出：以上兩種作為急癥止血介入治療的首選方法，對(duì)患者也存在禁忌癥和復(fù)發(fā)率高并發(fā)癥多的缺點(diǎn)。

全覆膜食管支架置入止血，屬于非血管介入治療得范疇，是通過(guò)置入支架的膨脹，壓迫曲張破裂的血管，得到快速止血，破裂血管愈合的目的。適合應(yīng)用于child各級(jí)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的患者，是一種新的止血方法。

既往食管支架主要用于食管的良惡性狹窄，食管氣管瘺，食管縱隔瘺，吻合口狹窄及吻合口瘺之類的患者，尚未見(jiàn)用于食管靜脈曲張破裂止血的報(bào)道。本文報(bào)道的病例也是在內(nèi)科止血治療無(wú)效的情況下，破例使用了全覆膜食管支架用于止血，止血方法較TIPSS及經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈栓塞術(shù)，操作簡(jiǎn)便，快捷無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)并發(fā)癥和禁忌癥，患者容易接受，同時(shí)為食管支架的臨床應(yīng)用又開(kāi)辟了一個(gè)新的途徑。但因使用例數(shù)少，臨床醫(yī)生對(duì)使用這種方法尚不了解，還有待在今后實(shí)際工作中，進(jìn)一步探討、研究和推廣，特別是探討研制專門用于止血的內(nèi)支架技術(shù)。為患者尋求更加安全有效的止血方法。顯然、這種方法只能用于患者急診止血，為擇期手術(shù)治療提供機(jī)會(huì)，不能從根本上解決肝硬化門脈高壓?jiǎn)栴}。對(duì)于門脈高壓胃底靜脈曲張破裂出血，仍須采取其它止血方法。

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