腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中的倫理問(wèn)題探討

沈麗達(dá)，謝 琳，李 科，李云霞

（昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650118）

惡性腫瘤是危害人類健康的主要疾病之一，已成為人類第一死因。惡性腫瘤死亡者80%發(fā)生在中低收入國(guó)家。在發(fā)展中國(guó)家，由于城市發(fā)展加快，飲食習(xí)慣及與之密切相關(guān)的腫瘤的發(fā)生將逐漸與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家的類型相似。如果得不到改善，預(yù)計(jì)到2020年，全球每年新發(fā)病例將達(dá)1500萬(wàn)；腫瘤病人總數(shù)在發(fā)展中國(guó)家將增長(zhǎng)73%，而發(fā)達(dá)國(guó)家將增長(zhǎng)29%。因此,惡性腫瘤的防治已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重要課題之一。腫瘤的治療以手術(shù)、化療、放療、生物免疫治療為主，而1/3 的病人就診時(shí)已屬中晚期，均需接受內(nèi)科化學(xué)治療。

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代生物技術(shù)、生命科學(xué)的快速發(fā)展，一方面使腫瘤臨床診療邁入了一個(gè)嶄新的歷史時(shí)代，另一方面卻使人類面臨一連串的前所未有的法律、倫理、社會(huì)問(wèn)題?？茖W(xué)的進(jìn)步需要倫理的設(shè)防，在腫瘤臨床診療工作及醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)中如何充分發(fā)揮這把雙刃劍的作用，值得腫瘤臨床醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生重視。當(dāng)前醫(yī)學(xué)倫理教育的現(xiàn)狀不容樂(lè)觀[1]，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)將醫(yī)學(xué)倫理教育作為素質(zhì)教育的重要內(nèi)容[2]。本文通過(guò)對(duì)腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中倫理問(wèn)題的探討，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)倫理意識(shí)。

腫瘤內(nèi)科室是腫瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)生必須實(shí)習(xí)的主要臨床科室之一。在臨床實(shí)踐教學(xué)中，面對(duì)晚期腫瘤病人，如何處理好治療與倫理的關(guān)系值得探討。

1 生命倫理學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)道德的關(guān)系

生命倫理學(xué)是20世紀(jì)60年代首先在美國(guó)，隨后在歐洲產(chǎn)生并發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新學(xué)科。生命倫理學(xué)的生命主要指人類生命，但有時(shí)也涉及動(dòng)物生命和植物生命以至生態(tài)，而倫理學(xué)是對(duì)人類行為的規(guī)范性研究，因此，可以將生命倫理學(xué)界定為運(yùn)用倫理學(xué)的理論和方法，在跨學(xué)科跨文化的情境中，對(duì)生命科學(xué)和醫(yī)療保健的倫理學(xué)方面，包括決定、行動(dòng)、政策、法律進(jìn)行的系統(tǒng)研究。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為人的生命是神圣的，只有無(wú)條件地保護(hù)生命才是道德的；而生命倫理學(xué)則認(rèn)為，當(dāng)代生物醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)生命的保護(hù)是有條件的，既可以有條件地讓某些生命存活，也可以有條件地讓某些生命死亡。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)道德認(rèn)為，醫(yī)生與病人之間只是義務(wù)的關(guān)系，醫(yī)生的高尚道德全部表現(xiàn)在對(duì)病人盡義務(wù)上，而且只對(duì)病人個(gè)體負(fù)責(zé)；而生命倫理學(xué)不僅要求醫(yī)生對(duì)病人負(fù)責(zé)，同時(shí)對(duì)整個(gè)社會(huì)和人類負(fù)責(zé)。生命倫理學(xué)的實(shí)踐就是要不斷地把義務(wù)論、價(jià)值論和公益論統(tǒng)一起來(lái)，并在同一國(guó)籍和文化背景以及大多數(shù)人的心理承受能力基礎(chǔ)上培養(yǎng)人們的觀念，規(guī)范人們的行為，從而使個(gè)體生命朝著符合人類自身利益的方向發(fā)展。

在腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)中，應(yīng)規(guī)范教師及醫(yī)學(xué)生的行為，以病人為中心開(kāi)展工作，治病不能只治“病”，還要治“人”，同時(shí)還要處理好病人與其家屬和社會(huì)的關(guān)系，做到對(duì)病人、對(duì)家庭、對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的責(zé)任感、使命感。

2 臨床診療過(guò)程中的生命倫理問(wèn)題探討

隨著臨床醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，腫瘤臨床診療流程也發(fā)生了巨大變化，從過(guò)去單一的治療模式向多學(xué)科綜合治療模式轉(zhuǎn)變，從過(guò)去以“疾病”為中心的治療觀向以“人”為中心的個(gè)體化診療方向發(fā)展，這種轉(zhuǎn)變更加突出了生命倫理學(xué)在腫瘤臨床診療過(guò)程中的作用。生命倫理學(xué)不僅強(qiáng)調(diào)病人生命的價(jià)值，還強(qiáng)調(diào)將生命的神圣性與生命的價(jià)值和質(zhì)量結(jié)合起來(lái)，這也正是當(dāng)今腫瘤臨床治療所追求的最高境界。腫瘤病人是一個(gè)特殊的群體，由于對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)的局限性，導(dǎo)致腫瘤臨床治療充滿了困難與矛盾。腫瘤臨床診療不僅面對(duì)的是病人個(gè)體的問(wèn)題，更是社會(huì)問(wèn)題，腫瘤臨床治療除面對(duì)病人個(gè)體外，還涉及家庭、單位、社會(huì)等眾多群體，所以，如何在臨床診療中將生命價(jià)值與生命質(zhì)量結(jié)合，將病人個(gè)體與社會(huì)群體結(jié)合，是腫瘤臨床治療及臨床教學(xué)中應(yīng)關(guān)注的重要問(wèn)題。

2.1 癌癥病人的選擇權(quán)與醫(yī)生的合理化治療

選擇權(quán)是病人的基本權(quán)利，病人知道病情后，從醫(yī)生提供的各種治療方案中選擇一種可接受的方案，提出自己的意見(jiàn)，這樣病人不僅可以積極配合治療，還可調(diào)動(dòng)病人及其家屬積極的心理因素。當(dāng)然在實(shí)踐過(guò)程中病人選擇權(quán)的實(shí)施受很多因素影響，如知情程度、文化程度、理解能力、自主能力、價(jià)值觀念、環(huán)境誘導(dǎo)、周圍壓力等。由于受傳統(tǒng)觀念的影響，臨床過(guò)程中大部分知情同意權(quán)掌握在病人家屬手上，因此，治療方案的選擇多由家屬?zèng)Q定。多數(shù)情況下家屬利益與病人利益一致，他們作出的選擇多數(shù)從病人的實(shí)際出發(fā)。選擇權(quán)在實(shí)踐過(guò)程同樣受病人家屬文化程度、人力、物力、財(cái)力以及與病人的關(guān)系等影響。病人作出的選擇多考慮個(gè)體健康、安全，病人家屬選擇時(shí)多考慮親情、感情和社會(huì)輿論。

醫(yī)學(xué)是一門(mén)專業(yè)性極強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)生在判斷病情與確定治療措施時(shí)有一定的權(quán)威，病人或其家屬的選擇在很大程度上受醫(yī)生決定的影響。一般認(rèn)為醫(yī)生的天職是治病救人，救死扶傷，憑醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)知識(shí)作出的選擇當(dāng)然有效。但事實(shí)并非如此，醫(yī)生選擇治療方案時(shí)多考慮治療效果、醫(yī)療安全、經(jīng)濟(jì)效益、人際關(guān)系等。由于診療行為具有兩面性，既有醫(yī)治病人疾病積極的一面，也有給病人帶來(lái)侵襲、痛苦、危險(xiǎn)、費(fèi)用等消極的一面。因此，醫(yī)生在履行告知義務(wù)的同時(shí)還必須尊重病人自己的決定。在腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中，讓醫(yī)學(xué)生參與帶教教師與病人及其家屬溝通的全過(guò)程，可培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與病人及其家屬溝通的能力，有助于其正確處理醫(yī)患關(guān)系。

合理治療是癌癥臨床獲得療效的關(guān)鍵。臨床實(shí)踐中應(yīng)將合理治療與病人的選擇權(quán)有效結(jié)合，正確引導(dǎo)病人選擇科學(xué)的治療方案，以獲得最佳的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存周期。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，必須從病人利益出發(fā)，根據(jù)病人病情、經(jīng)濟(jì)條件等，結(jié)合臨床研究進(jìn)展，分析臨床療效與費(fèi)用比值，制訂適合病人狀況的最佳方案，從而避免過(guò)度治療造成的病人痛苦和醫(yī)療資源浪費(fèi)。當(dāng)然，現(xiàn)實(shí)中確實(shí)存在很大差異，由于醫(yī)院存在不同的分科，如化療科、放療科、外科、介入科等，病人一旦確診癌癥后，病人與其家屬均陷入盲目求醫(yī)中，而到醫(yī)院后，由于病人缺乏癌癥方面的知識(shí)，對(duì)治療認(rèn)識(shí)不清，一旦聽(tīng)說(shuō)一種方法有效，就想試試，并不考慮是否適合；而有的臨床醫(yī)生認(rèn)為只要病人愿意就可以，沒(méi)有幫助病人綜合分析治療方案中的問(wèn)題，確定正確的治療觀點(diǎn)。病人的選擇一定要與科學(xué)合理的治療結(jié)合，醫(yī)生在尊重病人選擇權(quán)的同時(shí)，一定要幫助病人樹(shù)立科學(xué)的治療觀，正確選擇治療方案。在腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)中，讓醫(yī)學(xué)生參與治療決策全過(guò)程，可培養(yǎng)其良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德。

2.2 癌癥病人的知情同意權(quán)與醫(yī)療保密權(quán)

知情同意權(quán)是指病人有權(quán)知曉自己的病情，并能對(duì)醫(yī)務(wù)人員采取的診治措施提出取舍意見(jiàn)，這是病人的一項(xiàng)基本權(quán)利。尊重病人的自主權(quán)已成為醫(yī)學(xué)道德的重要原則，是構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。病人不僅對(duì)自己疾病的病因、診斷方法、治療原則以及可能的預(yù)后等有知情的權(quán)利，而且對(duì)醫(yī)師治療上的決定可行使同意或否決的權(quán)利。癌癥病人病情特殊，其診斷、治療多為侵襲性操作或損害性治療，這種醫(yī)療服務(wù)行為的侵害性會(huì)增加病人生理和心理的痛苦。因此，應(yīng)讓病人充分了解病情及治療所造成的傷害是保證臨床診療順利進(jìn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。例如：對(duì)于癌癥化療病人，化療前應(yīng)明確告訴病人治療中可能出現(xiàn)的一些毒副作用，如惡心嘔吐、食欲不振、脫發(fā)、手足麻木等，針對(duì)這些副作用可以采取的措施，以及完成化療療程對(duì)疾病康復(fù)的意義，這樣病人才能以一種積極的態(tài)度對(duì)待治療，保證臨床療效。

保守秘密是醫(yī)護(hù)人員基本職業(yè)道德之一，特別對(duì)某些特殊病情應(yīng)注意為病人保密。對(duì)癌癥病人而言，雖然目前診療手段不斷提高，癌癥病人的遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量有了顯著改善，但對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，一旦被確診患了癌癥，很難面對(duì)和接受這一事實(shí)。對(duì)于癌癥病人，尊重其知情權(quán)而告知實(shí)情，還是遵守保密原則對(duì)病人隱瞞病情，是癌癥臨床診療中首先要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。因?yàn)榘┌Y的診斷與治療有其特殊性，及時(shí)告知病人病情，有利于醫(yī)患雙方溝通，從而促進(jìn)診療措施的順利實(shí)施。但由于目前人們對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)不足，許多人對(duì)癌癥有明顯的恐懼感，如果不對(duì)病人進(jìn)行保密，這種突然的打擊往往導(dǎo)致病人精神崩潰，有的病人甚至喪失生活的信心，拒絕治療。所以，在癌癥臨床診療中，處理好癌癥病人知情同意權(quán)與醫(yī)療保密關(guān)系的關(guān)鍵在于如何從對(duì)病人最有益的角度出發(fā)實(shí)施這些制度。在臨床中，可以因地制宜、因人制宜，區(qū)分不同病人的心理、生理特點(diǎn)，選擇不同時(shí)機(jī)和方式向病人告知病情，這樣既尊重了病人的知情權(quán)，又遵循了醫(yī)療保密原則。腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中應(yīng)讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)選擇合適的方式向病人傳達(dá)消息，既要讓病人配合治療，又不能讓病人希望破滅。

2.3 晚期癌癥病人治療中的倫理問(wèn)題

癌癥病人經(jīng)歷了手術(shù)、化療、放療等痛苦，病情到了晚期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)、惡液質(zhì)、多器官功能衰退和難以忍受的劇痛、生活質(zhì)量低下。家屬在經(jīng)歷了對(duì)病人長(zhǎng)期的照顧后身心受到嚴(yán)重影響，家庭經(jīng)濟(jì)不堪重負(fù)。就病人而言，此時(shí)為延長(zhǎng)生命而采取維持治療毫無(wú)積極意義，放棄治療意味著解脫。但是長(zhǎng)期以來(lái)受傳統(tǒng)觀念的影響，人們對(duì)于身患癌癥的病人處理原則是只要有一線希望就不惜一切代價(jià)。對(duì)親人而言，放棄治療從感情上無(wú)法接受；就社會(huì)而言，耗費(fèi)大量有限資源去維持一個(gè)沒(méi)有任何價(jià)值的生命也不符合醫(yī)學(xué)道德原則。這類倫理沖突涉及生命權(quán)、疾病認(rèn)知權(quán)、治療決策權(quán)、知情同意權(quán)等。當(dāng)病人、家屬、醫(yī)生的選擇出現(xiàn)沖突時(shí)，首先應(yīng)遵循患方知情自主的原則，患方主要指病人本人及其家屬，從實(shí)質(zhì)上說(shuō)自主權(quán)屬于病人。其次是堅(jiān)持有利無(wú)害原則，強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)使病人受益。同時(shí)應(yīng)盡可能避免由于治療引起的傷害。同時(shí)應(yīng)恪守科學(xué)認(rèn)定準(zhǔn)則和恰當(dāng)干涉準(zhǔn)則，醫(yī)務(wù)人員必須從科學(xué)出發(fā)，不能無(wú)視和排斥其他準(zhǔn)則，要充分認(rèn)識(shí)可能出現(xiàn)的倫理學(xué)沖突。

對(duì)于晚期癌癥病人的治療，應(yīng)在生命倫理學(xué)原則指導(dǎo)下，把對(duì)生命的尊重與生命的價(jià)值、生命質(zhì)量結(jié)合起來(lái)，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷，最大程度降低病人痛苦，提高其生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存期。所以，對(duì)于晚期癌癥病人，能提高生命質(zhì)量的治療方法必須積極采用，而會(huì)增加痛苦的治療方法應(yīng)合理放棄。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)特別是生命科學(xué)的發(fā)展，生命倫理學(xué)正日益受到病人、家屬、醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生乃至全社會(huì)的廣泛重視。腫瘤內(nèi)科診療工作及醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)中的倫理學(xué)是一個(gè)值得關(guān)注的領(lǐng)域，需要在實(shí)踐中不斷完善和發(fā)展。

[1]王超，朱紅英.醫(yī)學(xué)倫理教育的現(xiàn)狀及其分析[J].四川生殖衛(wèi)生學(xué)院學(xué)報(bào)，2008（1）：23-27.

[2]趙燕屏，曾愛(ài)華，皇甫衛(wèi)華.醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)倫理教育應(yīng)成為素質(zhì)教育的重要內(nèi)容[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（6）：685-687.