宮腔鏡手術(shù)應(yīng)用鹽酸羅哌卡因腰麻的療效觀察

張云龍

宮腔鏡檢查是一項婦科診斷和治療的微創(chuàng)手術(shù)，近年來因其具有無切口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點而廣泛用于婦產(chǎn)科臨床。常用的靜脈復(fù)合麻醉簡便易行，但不可避免有不同程度的呼吸抑制、血流動力學(xué)改變以及靜脈麻醉藥的個體差異較大等原因，特別是手術(shù)時間較長，靜脈麻醉藥用量大，易引發(fā)呼吸抑制，在許多患者行宮腔鏡手術(shù)時存在安全隱患。而單次腰麻，操作簡便耗時少，作用完善，為宮腔鏡手術(shù)提供了安全、簡便的麻醉選擇。本文觀察了小劑量鹽酸羅哌卡因腰麻用于宮腔鏡手術(shù)的麻醉效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇宮腔鏡手術(shù)患者100例，年齡21～65歲。包括子宮黏膜下肌瘤、宮腔多發(fā)性息肉、宮腔粘連、宮內(nèi)節(jié)育環(huán)迷路或嵌頓及子宮不全縱隔等疾病。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。無蛛網(wǎng)膜下腔麻醉禁忌證。

1.2 方法 所有患者入手術(shù)室后開放靜脈并輸注乳酸林格氏液，監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)及心電圖(ECG)，然后取側(cè)臥位，定位于L3～L4椎間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后注入局麻藥0.5%鹽酸羅派卡因2.2 ml。平臥后常規(guī)給予面罩吸氧。

1.3 觀察指標 注藥后患者感覺運動阻滯情況。感覺阻滯起效時間為注藥后至出現(xiàn)下肢麻木、發(fā)熱等感覺的時間;運動阻滯起效時間為注藥后感覺到下肢無力的時間。同時觀察BP、HR、SPO2及ECG。若患者收縮壓低于基礎(chǔ)血壓25%或90 mmHg，靜脈注射麻黃堿6 mg，若患者心率低于50次/min，靜脈給予阿托品0.25 mg予以糾正。評測術(shù)中麻醉效果，患者無疼痛及不適感為滿意。觀察手術(shù)后患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥，術(shù)后自行排尿時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用±s表示，自身對照項目比較用t檢驗。

2 結(jié)果

感覺阻滯起效時間為(56.8±21.2)s，運動阻滯起效時間為(172.3±4.3)s，最高麻醉平面達T10水平。蛛網(wǎng)膜下腔注入鹽酸羅哌卡因后30 min內(nèi)，血壓及心率僅有輕微下降，但無顯著性差異。見表1。

表1 患者麻醉前與注藥后血壓和心率變化(±s)

表1 患者麻醉前與注藥后血壓和心率變化(±s)

min收縮壓(mmHg) 123.2±12.3 117.2±10.3 115.2±9.3 115.2±10.3觀察項目 麻醉前 注藥后5min 10min 20min 30 121.2±11.3舒張壓(mmHg) 73.2±7.3 70.2±6.8 69.2±7.3 70.2±7.3 71.2±7.3心率(次/min) 81.2±7.3 73.2±7.3 73.2±7.3 73.2±7.3 73.2±7.3

麻醉效果均滿意，腰麻后運動恢復(fù)時間(1.23±0.58)h，感覺恢復(fù)時間(2.53±0.78)h，術(shù)后患者第1次自主排尿時間(3.76±0.72)h，無尿潴留發(fā)生。無發(fā)生麻醉后頭痛，也無短暫神經(jīng)癥狀發(fā)生。

3 討論

宮腔鏡手術(shù)操作刺激主要由T10以下神經(jīng)傳導(dǎo)，宮頸刺激由骶神經(jīng)傳導(dǎo)。應(yīng)用靜脈復(fù)合麻醉技術(shù)，都不可避免的有不同程度的呼吸抑制，引起明顯的血流動力學(xué)改變、惡心嘔吐及圍術(shù)期精神障礙等。腰麻用藥少，起效快，麻醉效果好，肌松滿意，可抑制骶部交感神經(jīng)反射，是這類手術(shù)合適的麻醉選擇。特別是羅哌卡因的應(yīng)用使腰麻的優(yōu)勢更加明顯。

羅哌卡因脂溶性小，對粗大的有鞘膜神經(jīng)纖維阻滯出現(xiàn)的慢而弱，顯示出明顯的感覺-運動分離現(xiàn)象。宮腔鏡手術(shù)相對短小，對感覺阻滯要求較高，而對運動阻滯要求較低，羅哌卡因能充分阻滯感覺運動神經(jīng)，對運動神經(jīng)阻滯相對明顯縮短，故羅哌卡因在此類短小手術(shù)中應(yīng)用比較合適［1-3］。本研究應(yīng)用小劑量鹽酸羅哌卡因腰麻用于宮腔鏡手術(shù)麻醉取得較好的效果，0.5%羅哌卡因2.2 ml腰麻能滿足手術(shù)要求，患者的運動神經(jīng)阻滯輕微，患者在腰麻后5 min變換體位以及術(shù)畢搬動大部分能自動配合。

腰麻后低血壓的發(fā)生，除了脊髓交感神經(jīng)被阻滯后引起容量血管的擴張，還與下肢肌肉張力對靜脈的回流擠壓作用有關(guān)。羅哌卡因腰麻運動神經(jīng)阻滯程度較輕，下肢肌肉仍保持一定張力，使肌肉張力擠壓靜脈的作用末完全消失，靜脈回心血量影響較輕，血壓下降幅度小，這可能是羅哌卡因腰麻循環(huán)穩(wěn)定的原因。由于穿刺針特細(為G25號針芯)以及針套針方法的改進，腰麻后頭痛發(fā)生率已大大降低。另外，有學(xué)者認為腰麻后短暫神經(jīng)癥狀也應(yīng)得到重視，可能與腰麻藥對脊神經(jīng)的毒性有關(guān)［4-5］。本研究均未出現(xiàn)術(shù)后頭痛和神經(jīng)癥狀。

腰麻所引起的尿潴留是骶交感和副交感神經(jīng)麻醉的結(jié)果。正常排尿功能主要由骶髓2、3、4低級中樞控制，靠膀胱壁、逼尿肌、括約肌的收縮和擴張來完成排尿。腰麻時阻滯盆腔內(nèi)臟神經(jīng)引起膀胱平滑肌收縮無力和尿道括約肌痙攣而引起尿潴留，并與腰麻劑量過大有關(guān)。羅哌卡因低濃度時所具有的感覺與運動神經(jīng)分離的特征，給腰麻阻滯帶來了新的概念，即腰麻也可以出現(xiàn)感覺與運動分離，利用這一特點本組采用小劑量羅哌卡因腰麻用于宮腔鏡手術(shù)，術(shù)后能自行下床排尿，大大減少了患者發(fā)生尿潴留需插導(dǎo)尿管的不適。有研究報告0.75%、0.5%和0.375%各2 ml;羅哌卡因腰麻，結(jié)果以0.375%組尿潴留發(fā)生率最低［6］。本研究結(jié)果顯示0.5%羅哌卡因2.2 m l腰麻未發(fā)生尿潴留。以上結(jié)果可以看出腰麻后尿潴留的發(fā)生率與局麻藥種類和劑量有關(guān)。為減少麻醉因素對排尿功能的影響，作者認為宮腔鏡手術(shù)應(yīng)嚴格掌握局麻藥的濃度和劑量，可有效預(yù)防尿潴留。而應(yīng)用羅哌卡因?qū)δ蜾罅舻陌l(fā)生率較低，所以有一定優(yōu)勢。

綜上所述，腰麻用0.5%羅哌卡因2.2 m l用于宮腔鏡手術(shù)，麻醉效果確切，感覺運動阻滯恢復(fù)快，運動阻滯程度輕，循環(huán)比較穩(wěn)定，尿潴留發(fā)生率低，是宮腔鏡手術(shù)中腰麻的合適濃度與劑量。

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