急性胰腺炎伴膽道感染患者1例治療用藥的合理性分析

秦浩

急性胰腺炎(AGP)是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。急性胰腺炎的發(fā)病因素有急性膽道感染(含膽石癥)、高脂飲食、酒精中毒、外傷等，以膽道疾患和酒精中毒最為多見，雖然其發(fā)病機(jī)理尚未完全清楚，但它與膽道疾病特別是膽石的關(guān)系已確立，起病急，發(fā)展快，病死率可達(dá)20%～30%，其常見的病因有膽道疾病、酗酒和暴飲暴食等。急性胰腺炎的治療包括禁食，胃腸減壓，止痛，補(bǔ)充水、電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)，預(yù)防和控制感染，抑制胃液和胰液的分泌，器官功能維護(hù)等。筆者通過回顧性分析1例急性胰腺炎伴膽道感染患者病例，并對其用藥的適宜性進(jìn)行分析，為臨床藥師下一步深入臨床實踐，探尋臨床藥師如何對急性胰腺炎患者開展臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)的工作切入點提供參考。

1 病例介紹

患者女性，59歲。以“間歇性右上腹痛1年半余再發(fā)3 d”入院。患者2年前因結(jié)石性膽囊炎在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后1周患者出現(xiàn)右上腹部隱痛，伴有惡心、嘔吐，以進(jìn)食油膩食物為甚，經(jīng)抗感染、補(bǔ)液等對癥處理后好轉(zhuǎn)，但此情況常發(fā)生。3 d前患者進(jìn)油膩食物后再次出現(xiàn)右上腹部及劍突下疼痛，較前劇烈，伴有嘔吐，嘔吐物含有膽汁，有眼黃、尿黃，無畏寒、發(fā)熱，3 d前在我院急診查肝膽系統(tǒng)B超提示膽囊切除術(shù)后，膽總管擴(kuò)張，內(nèi)可見平行光，考慮膽道蛔蟲可能，查血淀粉酶為1999 IU/L，尿淀粉酶為1514 IU/L，診斷為急性胰腺炎，膽道感染，膽囊切除術(shù)后，予以抗感染、護(hù)肝、利膽等對癥支持處理，為求進(jìn)一步診治入住我院普外科，擬“急性胰腺炎，膽道感染，膽囊切除術(shù)后”收治。

入院查體:T:38.5℃，P:60次/min，R:19次/min，BP:105/ 62 mmHg。神清，精神尚可。皮膚鞏膜無明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未見腫大，心肺未見明顯異常，腹平、軟，肝脾肋下未及，右上腹部有壓痛，左中下腹部有壓痛，未觸及明顯腫塊，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫。

輔助檢查:生化:總膽紅素 30.7μmol/L，直接膽紅素20.1μmol/L，葡萄糖7.40 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶163 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42 U/L，堿性磷酸酶390 367 IU/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶367 IU/L，前白蛋白118g/L，余無明顯異常。血常規(guī):WBC 14.5×109/L，N%81%。

診斷:(1)急性胰腺炎;(2)膽道感染;(3)膽囊切除術(shù)后。

治療過程:患者入院后，積極完善相關(guān)檢查，予以頭孢曲松鈉聯(lián)合甲硝唑抗感染治療;予以奧美拉唑制酸、奧曲肽抑酶治療;予以舒肝寧、異甘草酸鎂等保肝降酶治療等對癥支持處理及液體復(fù)蘇，患者一般情況尚可，進(jìn)食少量流質(zhì)后無腹痛腹脹，不發(fā)熱，無畏寒，無眼黃尿黃?；颊邿o行ERCP手術(shù)指征，患者一般情況好轉(zhuǎn)，患者要求出院，予以出院。出院帶藥:頭孢丙烯膠囊0.5 g口服Bid;膽石片3 g口服Tid。

2 用藥分析

2.1 抗感染治療分析 急性胰腺炎雖為無菌性炎癥，但病程中適時使用抗菌藥物也非常重要［1］。我國胰腺炎大多與膽道疾病有關(guān)，尤其是膽結(jié)石和膽道蛔蟲，膽道炎癥因解剖關(guān)系膽汁中的細(xì)菌容易進(jìn)入胰腺，其主要為大腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌及厭氧菌等;胰腺炎初發(fā)階段，胰被膜下、后腹膜和小網(wǎng)膜腔內(nèi)存在有高蛋白的滲出液，為極好的培養(yǎng)基質(zhì)，細(xì)菌滋生，但多局限于壞死組織周圍，其細(xì)菌主要是來自常存在的腸道細(xì)菌。故在抗菌藥物的選擇方面一般選擇抗菌譜能覆蓋革蘭陰性細(xì)菌及厭氧菌的抗菌藥物。

膽道感染是指膽道內(nèi)有細(xì)菌感染，可單獨(dú)存在，但多與膽石病同時并存，互為因果。感染的膽道易于形成結(jié)石，膽石如阻塞膽總管則有80%～90%合并感染，感染常見細(xì)菌為大腸桿菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌等［2］。經(jīng)驗性用藥應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【捌鋵咕幬锬退幮缘惹闆r，選用能覆蓋革蘭陽性菌及革蘭陰性菌，甚至是厭氧菌的廣譜抗菌藥物，或聯(lián)合使用不同抗菌譜的藥物。因膽道感染主要以革蘭陰性桿菌為主，臨床上治療膽道感染應(yīng)選用針對革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。重度感染和復(fù)雜病例還需考慮覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌［3-4］。治療膽道感染的抗菌藥物應(yīng)選用能在膽汁中形成較高濃度的種類，如氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松及環(huán)丙沙星等，尤其哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢曲松在膽汁中的濃度可以達(dá)到血藥濃度的10倍以上，是治療膽道感染的較好抗菌藥物選擇。

該患者在抗感染治療中，選擇了頭孢曲松鈉聯(lián)合甲硝唑抗感染，既能覆蓋膽道感染常見病原菌也能覆蓋急性胰腺炎伴感染常見病原菌，抗感染治療方案合理，有利于膽道感染的控制，從治療效果來看，也很好的控制了感染。急性胰腺炎雖為無菌性炎癥，非抗生素使用的絕對指征，但病程中繼發(fā)感染則病情重篤、治療困難、對預(yù)后及轉(zhuǎn)歸有極大影響［5］。

2.2 制酸抑酶治療分析 急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。所以控制胰酶的分泌與釋放是治療胰腺炎重要的處理措施。醋酸奧曲肽為一種人工合成的8肽環(huán)狀化合物，具有與天然內(nèi)源性生長抑素類似的作用。可抑制生長激素、促甲狀腺激素、胃腸道和胰內(nèi)分泌激素分泌，對胃酸胰酶、胰高血糖素和胰島素分泌也有抑制作用。奧曲肽通過抑制消化酶分泌而減少胰腺外分泌。同時，奧曲肽可誘導(dǎo)胰腺組織表皮生長因子表達(dá)，刺激胰腺細(xì)胞增生，并可誘導(dǎo)損傷的胰腺細(xì)胞凋亡，具有促進(jìn)損傷胰腺細(xì)胞的修復(fù)作用，對急性胰腺炎有較肯定的療效。奧美拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑，通過抑制胃壁細(xì)胞的H+/K+-ATP酶來降低胃酸分泌，防止胃酸的形成，可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，對胰腺炎的治療也有確切的療效［6］。

2.3 保肝降酶處理 舒肝寧的主要成分有茵陳提取物、梔子提取物、黃芩苷、板藍(lán)根提取物、靈芝提取物，具有清熱解毒，利濕退黃，益氣扶正，保肝護(hù)肝作用，清熱解毒、利濕退黃，益氣扶正。用于治療急慢性肝炎，可有效消除臨床癥狀和體征，改善肝功能并提高免疫力。還原型谷胱甘肽是由谷氨酸、胱氨酸及甘氨酸組成的一種三肽，它是甘油醛酸脫氫酶的輔基，又是乙二醛酶及磷酸丙糖脫氫酶的輔酶，參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，使人體獲得高能量。谷胱甘肽能激活多種酶，如體內(nèi)的巰基(-SH)酶、輔酶等，從而促進(jìn)糖類、脂肪及蛋白質(zhì)代謝，也能影響細(xì)胞的代謝過程，是一種細(xì)胞內(nèi)重要的調(diào)節(jié)代謝物質(zhì)。此外，還原型谷胱甘肽能參與體內(nèi)氧化還原過程。在谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的作用下，還原型谷胱甘肽能和過氧化物及自由基相結(jié)合，以對抗氧化劑對巰基的破壞，保護(hù)細(xì)胞膜中含巰基的蛋白質(zhì)和含巰基的酶不被破壞，亦對抗自由基對重要臟器的損害，還原型谷胱甘肽適用于各種肝病以及各種因素引起的肝損傷。異甘草酸鎂是一種肝細(xì)胞保護(hù)劑，具有抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能的作用，舒肝寧與還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂聯(lián)合使用，以不同的作用機(jī)制發(fā)揮療效，起到很好的保肝，降酶，退黃的作用。

2.4 其他處理 液體復(fù)蘇在急性胰腺炎的治療過程中起到很關(guān)鍵的作用，補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點

3.1 合理開展患者健康教育 對患者進(jìn)行耐心宣教，使其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。嚴(yán)禁酒，吃低脂。富營養(yǎng)，食勿飽。飲食中宜少吃煎炒，多吃蒸燉，以利消化吸收。鹽也不宜多，多則增加胰腺充血水腫，故以淡食為好。蔬菜可多吃菠菜、青花菜和花椰菜、蘿卜，但須煮熟吃，將纖維煮軟，防止增加腹瀉。調(diào)味品不宜太酸、太辣。因為能增加胃液分泌，加重胰腺負(fù)擔(dān)。水果可選桃子、香蕉等沒有酸味的水果。易產(chǎn)氣使腹脹的食物不宜吃如炒黃豆、蠶豆、豌豆、紅薯等。

3.2 指導(dǎo)合理應(yīng)用藥物 對患者進(jìn)行藥物教育，告知相關(guān)治療藥物的種類、用法用量、注意事項及可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)等，確?；颊哒_服用藥品，減少藥品的不良反應(yīng)。藥師在臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中，不僅要關(guān)注藥物的療效，而且要關(guān)注藥品的不良反應(yīng)，尤其是中藥注射劑的不良反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

3.3 關(guān)注患者出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導(dǎo) 應(yīng)告知患者規(guī)范的用藥劑量和用藥次數(shù)，每日定時給藥，保證血藥濃度。吸煙及飲酒不僅會誘發(fā)胰腺炎，也影響某些藥物的代謝，應(yīng)告知患者戒煙戒酒，避免藥物濃度發(fā)生大的波動達(dá)不到治療效果或發(fā)生藥物毒副反應(yīng)。治療方案:(1)頭孢丙烯膠囊，口服，每次2粒，每天2次。有青霉素過敏史患者服用本品應(yīng)謹(jǐn)慎，凡以往有青霉素類藥物所致過敏性休克史或其他嚴(yán)重過敏反應(yīng)者不宜使用本品，如發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)停止用藥，如患有胃腸道疾病，尤其是腸炎患者應(yīng)慎用頭孢丙烯。(2)膽石片，口服，每次6片，每天3次。部分病例可有輕度腹瀉及胃脘不適，一般可自行緩解。

3.4 堅持參加體育鍛煉 出院后逐漸加強(qiáng)鍛煉，注意勞逸結(jié)合。告知其適量體育運(yùn)動對增強(qiáng)其體質(zhì)，避免感染有很好的作用。建議其根據(jù)自身的狀況選擇適宜的鍛煉項目，在鍛煉后注意防寒保暖，注意勞逸結(jié)合。

［1］ 劉春萍.抗生素治療急性胰腺炎臨床分析［J］.中國中醫(yī)藥，2010，8(15):182.

［2］ 姜艷梅，劉新元，王 晶，等.5年膽道感染患者膽汁中病原菌的分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(3): 596-598.

［3］ 陳秉烈，應(yīng)福明，范天逸.膽道感染患者膽汁培養(yǎng)及藥敏分析［J］.中國藥物與臨床，2010，10(7):840-842.

［4］ 李景蘇，蔡長春，侯艷寧.膽道感染時抗菌藥物的合理應(yīng)用［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2003，22(9):616-617.

［5］ 蒯加高，方茂勇.重癥急性胰腺炎的個體化治療現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.安徽醫(yī)藥，2011，15(4):508-510.

［6］ 劉達(dá)云.奧曲肽聯(lián)用奧美拉唑治療重癥急性胰腺炎11例［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，18(5):723-724.