起搏器植入術(shù)后囊袋并發(fā)癥的臨床分析及處理: 1368例報(bào)告

齊書英, 王冬梅, 李 潔, 丁 超, 李育紅

（白求恩國際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科, 石家莊 050082）

永久性心臟起搏器是臨床上治療緩慢性心律失常的有效方法。隨著醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)的發(fā)展和適應(yīng)證的拓寬, 我國心臟起搏器的應(yīng)用越來越廣泛, 植入數(shù)量迅速增加, 每年有上萬例患者接受心臟起搏器植入手術(shù)。起搏器植入手術(shù)挽救了很多患者的生命, 但在術(shù)中及術(shù)后仍有可能發(fā)生一些急、慢性并發(fā)癥[1], 其中囊袋并發(fā)癥是常見的并發(fā)癥之一, 處理不當(dāng)會(huì)給起搏器攜帶者帶來嚴(yán)重后果。白求恩國際和平醫(yī)院1983～2008年為1368例患者植入永久性心臟起搏器, 我們對(duì)其中發(fā)生囊袋并發(fā)癥的86例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 旨在探討起搏器植入術(shù)后囊袋并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素及處理并發(fā)癥的相關(guān)措施, 以進(jìn)一步提高起搏治療的有效性和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1983～2009年在于白求恩國際和平醫(yī)院心內(nèi)科初次植入永久性心臟起搏器的患者1368例, 其中男822例（60.1%）, 女 546例（39.9%）, 年齡 18～96歲, 平均（51±22）歲。按心律失常分類, 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 640例, Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 392例, 雙結(jié)病變328例, 快速性心律失常（室性心動(dòng)過速）2例, 合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的頑固性心力衰竭 6例。分析病因, 其中傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變 635例, 合并冠心病259例, 高血壓病468例, 風(fēng)濕性心臟病2例, 擴(kuò)張型心肌病 4例。按植入起搏器的類型, 單腔起搏器518例, 雙腔起搏器842例, 三腔起搏器 6例, 埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫起搏器（automatic implanted cardiovertor and defibrillator, ICD）2例。更換起搏器且重做囊袋者計(jì)入在內(nèi), 而僅更換起搏器未重新做囊袋者不計(jì)算在內(nèi)。起搏器和電極包括Medtronic, Vitatron, Biotronic, ST Jude Medical, Ela等公司的產(chǎn)品。

1.2 手術(shù)方法

2000年前起搏電極入路為頭靜脈切開或頸外靜脈切開, 2000年后均為鎖骨下靜脈切開。電極均為被動(dòng)電極, 右室電極植入在右室心尖部, 右房電極植入在右心耳, 左室電極植入在冠狀靜脈的左室側(cè)靜脈、側(cè)后靜脈或后靜脈。起搏器囊袋位于左上胸部或右上胸部, 位于皮下組織深筋膜和胸大肌肌膜之間。

2 結(jié) 果

2.1 囊袋積血

1368例患者中, 發(fā)生 80例囊袋積血, 發(fā)生率5.8%。其中發(fā)生于植入后1～3d內(nèi)者58例, 占全部囊袋積血病例的 72.5%, 另 22例（27.5%）發(fā)生時(shí)間為術(shù)后4～12 d。80例發(fā)生囊袋積血的患者中, 男50例, 女 30例, 年齡 61～90歲, 平均（75±10）歲,體質(zhì)量指數(shù)14～22kg/m2, 體型消瘦18例（22.5%）。80例中, 血小板減少8例（10%）, 術(shù)前未停用阿司匹林或其他抗凝藥物 17例（21.3%）, 停用時(shí)間＜3d者18例（23.1%）, 停用時(shí)間＞1周或未服用抗凝藥物者45例（56.3%）。單腔起搏器發(fā)生囊袋積血者 29例（5.6%）, 雙腔起搏器發(fā)生囊袋積血者 51例（6.1%）, 三腔起搏器和ICD植入后無囊袋積血發(fā)生。術(shù)中囊袋制作時(shí)損傷胸大肌筋膜 6例, 囊袋制作過大或皮膚松弛5例, 術(shù)中止血不徹底 3例。囊袋積血后囊袋部位出現(xiàn)腫脹、隆起、瘀斑, 觸診囊袋內(nèi)壓力增加、波動(dòng)感等表現(xiàn), 注射器抽出暗紅色不凝的血液可以確定診斷。

處理囊袋積血, 首先及時(shí)停用血小板抑制劑、抗凝劑或活血化瘀藥物。80例中, 53例（66.3%）經(jīng)局部加壓包扎24～72 h后積血吸收, 26例（32.5%）嚴(yán)格消毒后局部穿刺抽吸積血并以沙袋壓迫后積血消失, 穿刺抽吸次數(shù) 1～5次, 平均 3次, 積血量 5～26ml, 積血消失時(shí)間 6～15d, 穿刺抽吸積血前嚴(yán)格消毒, 無感染病例發(fā)生。僅1例（1%）穿刺抽吸無效, 經(jīng)外科切開引流并壓迫止血后積血消失, 積血消失時(shí)間20 d。需穿刺抽吸的占全部病例的1.9%, 需外科干預(yù)的僅占 0.7‰, 共約 2.0%。本組資料提示,囊袋積血與高齡、營養(yǎng)狀況差、術(shù)前未停用抗凝藥物、血小板低、分離制作囊袋術(shù)中解剖層次不對(duì)及操作不細(xì)致等因素有關(guān), 而與起搏器重量、起搏器類型等無明顯關(guān)系。

2.2 囊袋破潰

6例發(fā)生囊袋破潰, 占植入起搏器總數(shù)的0.4%,起搏器植入至囊袋破潰的時(shí)間7周～19年, 其中合并糖尿病者2例。6例中3例發(fā)生在1996年之前, 1例為女性, 于1990年植入Tur201（VVI）, 7周后皮囊潰破后易位埋藏, 8～9周后再次潰破, 兩次潰破均無局部及全身炎癥反應(yīng), 局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性, 改用QB-Ⅰ型（VVI）起搏器后未再出現(xiàn)皮囊破潰, 考慮與排斥反應(yīng)有關(guān); 另 3例考慮與起搏器重量較大、囊袋深淺和（或）位置和（或）大小與起搏器不匹配、多余的電極導(dǎo)線盤繞有張力和（或）在起搏器淺面等有關(guān)。3例發(fā)生在1996年后, 第1例為男性, 合并糖尿病和腦梗死遺留左側(cè)肢體活動(dòng)障礙, 1998年因Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯植入VVI型起搏器, 囊袋位于右上胸, 2004年9月因電池耗竭更換起搏器, 原電極未更換。2007年4月起搏器囊袋即將破潰, 處理囊袋時(shí)發(fā)現(xiàn)囊袋偏外, 囊袋外側(cè)皮膚菲薄,故梭形切除菲薄的局部組織, 將囊袋向內(nèi)側(cè)易位且重新埋置在皮下組織和胸大肌淺筋膜之間, 隨訪 1年余, 目前囊袋未再破潰。第2例為男性, 有高血壓病史, 2002年8月因病竇綜合征植入DDD型雙腔起搏器, 2007年 5月囊袋破潰, 再次處理時(shí)發(fā)現(xiàn)囊袋位置偏外、偏淺, 患者上肢活動(dòng)多, 反復(fù)摩擦致起搏器表面脂肪液化, 局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性。將破潰處梭形切除, 以雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗囊袋,起搏器和電極以碘伏消毒 0.5h, 將囊袋向內(nèi)側(cè)易位且重新分離至皮下組織和胸大肌淺筋膜之間, 隨訪 1年余, 目前囊袋未再破潰。第3例情況詳見囊袋感染部分。

2.3 囊袋感染

3例發(fā)生囊袋感染, 均為囊袋破潰后起搏器外露繼發(fā)感染, 發(fā)生率0.2%。其中1例為男性, 木工,1989年因Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯植入VVI型起搏器, 囊袋位于右上胸, 2005年9月因電池耗竭更換起搏器,原電極與新起搏器無法連接, 故重新植入新電極,原電極固定埋置在囊袋中, 囊袋未擴(kuò)大。2008年 4月囊袋破潰, 未及時(shí)就診, 后出現(xiàn)膿性分泌物, 分泌物培養(yǎng)出溶血葡萄球菌, 經(jīng)全身抗感染1周后, 重新處理囊袋時(shí)發(fā)現(xiàn)原電極近端金屬接頭處摩擦皮下組織致局部變薄、起搏器更換后原電極盤繞在囊袋中使囊袋大小與起搏器不匹配而破潰, 在原囊袋上方重新做囊袋, 將新起搏器和新電極埋置于新囊袋中, 舊囊袋徹底清創(chuàng)后, 舊電極以碘伏消毒后剪短、打結(jié)縫扎于舊囊袋中, 舊囊袋未縫合, 鹽水沙條引流, 逐漸愈合。2008年 7月舊囊袋再次破潰, 重新將囊袋徹底清創(chuàng)消毒后, 將舊電極縫扎深埋于胸大肌肌間隙內(nèi), 傷口愈合。2008年 8月, 距上次清創(chuàng)術(shù)12d囊袋再次破潰, 培養(yǎng)分泌物見溶血葡萄球菌,將患者轉(zhuǎn)北京阜外醫(yī)院拔除起搏電極, 感染才得以控制。另2例經(jīng)局部徹底清創(chuàng)消毒后囊袋同側(cè)易位,配合全身抗感染、加強(qiáng)營養(yǎng)等處理后, 平均7～14 d痊愈。其原因考慮為囊袋大小與脈沖發(fā)生器不匹配、局部組織條件差、皮下脂肪缺乏, 致皮膚受壓缺血、壞死、破潰, 繼發(fā)感染。

3 討 論

3.1 起搏器囊袋血腫

起搏器囊袋血腫是永久性心臟起搏器置入術(shù)后早期最常見的并發(fā)癥之一。多發(fā)生于術(shù)后1～2周內(nèi),囊袋血腫的發(fā)生率在術(shù)者獨(dú)立手術(shù)的初期較高, 隨后降低, 提示此并發(fā)癥與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和手法有關(guān)[1,2]。根據(jù)本組病例結(jié)果, 考慮囊袋積血可能有以下原因:（1）藥物影響。術(shù)前長期應(yīng)用阿司匹林等抗血小板藥物和抗凝、活血化瘀、擴(kuò)血管藥物, 術(shù)前未停用或停用時(shí)間短, 或術(shù)后過早應(yīng)用上述藥物。（2）手術(shù)問題。術(shù)中止血不徹底; 囊袋深度和大小不合適,過深損傷胸大肌筋膜或過淺處于淺筋膜之脂肪層內(nèi),囊袋過大或皮膚松弛不能有效固定起搏器, 可導(dǎo)致牽拉或摩擦肌纖維出血; 未放置引流條或放置位置不合適或撤出過早; 雙腔或三腔起搏時(shí), 一次穿刺后經(jīng)同一穿刺孔同時(shí)送入兩根或三根電極, 縫扎電極時(shí)未充分將穿刺孔封閉, 致使電極作為引流條將靜脈內(nèi)血液引流至囊袋。（3）術(shù)后傷口沙袋壓迫位置異?；驎r(shí)間不夠。（4）體質(zhì)問題。高齡（＞75 歲）、營養(yǎng)狀態(tài)差、消瘦、肝腎功能差、凝血機(jī)制差、血小板數(shù)量低于正常等, 老年患者由于高齡、長期服用阿司匹林等抗凝藥物以及合并不同器質(zhì)性心臟病等情況, 其凝血功能往往存在不同程度的降低, 局部皮膚血運(yùn)及愈合修復(fù)能力均較差, 形成起搏器囊袋血腫的幾率增加[2,3]; 皮下組織較薄, 起搏器囊袋內(nèi)易存在“死腔”, 以及過度擔(dān)心囊袋局部壓迫可能會(huì)造成皮膚壞死而局部壓迫不充分等原因, 可使囊袋血腫發(fā)生機(jī)會(huì)增加。以上因素中藥物影響以及手術(shù)潛在問題所占比例較大, 應(yīng)引起重視。

可以采取一些措施防治囊袋血腫:（1）術(shù)前停止阿司匹林等抗血小板藥物1～2周, 并對(duì)血小板計(jì)數(shù)及凝血指標(biāo)異常者予以糾正, 必要時(shí)推遲手術(shù)日期。（2）術(shù)前和術(shù)后早期盡量不應(yīng)用抗凝、擴(kuò)血管、活血化瘀藥物。（3）術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范操作, 徹底止血。囊袋制作位置、深淺、大小要合適, 避免過深損傷胸大肌筋膜和肌纖維, 亦不可過淺在脂肪層內(nèi)。在穿刺鎖骨下靜脈或切開頭靜脈成功留置導(dǎo)引鋼絲后,先制作囊袋, 并于囊腔內(nèi)填塞無菌鹽水紗布以使囊袋保持一定張力, 止血效果良好[4,5]。對(duì)于更換新式小型起搏器者, 需適當(dāng)縫合原囊袋。引流條是否放置或放置時(shí)間依患者體質(zhì)及術(shù)中出血情況而定, 引流條位置適中。（4）安置雙腔或三腔起搏器時(shí)盡量不采用一個(gè)穿刺孔, 導(dǎo)線結(jié)扎時(shí)盡量將穿刺孔封閉,起搏器較重時(shí)在起搏器上方懸吊固定。（5）多余的電極導(dǎo)線順其張力盤繞在起搏器下方。（6）術(shù)后沙袋壓迫位置準(zhǔn)確, 時(shí)間不宜過短, 具體時(shí)間依據(jù)術(shù)中患者出血情況確定。（7）重視綜合治療。積極改善合并存在的心肌缺血、心功能不全、高血壓、糖尿病以及營養(yǎng)不良等情況, 積極予以有效抗生素預(yù)防感染。（8）術(shù)后加強(qiáng)支持療法、局部制動(dòng)、減少皮膚與脈沖器的摩擦均可減少該并發(fā)癥的發(fā)生。（9）一旦出現(xiàn)囊袋腫脹, 要判斷是積血還是皮膚腫脹, 是血凝塊還是囊性液化。如果判斷為液化的積血, 出血量小者單純予以沙袋重新局部壓迫, 出血量較大者, 局部消毒后以20ml或 10ml注射器在起搏器表面抽吸, 再重新以沙袋壓迫止血。有的患者需多次抽吸。當(dāng)囊袋血腫出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮拆開引流:出血量較大或出血速度較快, 尤其是懷疑存在小動(dòng)脈出血時(shí); 出血量較大, 囊袋的張力較高, 但穿刺難以抽出血液時(shí); 懷疑或證實(shí)起搏器囊袋血腫合并感染時(shí)。拆開引流要求在嚴(yán)格無菌下進(jìn)行, 予以手術(shù)探查止血、清除血凝塊、沖洗囊腔后縫合包扎, 絕不可開放引流[6]。

3.2 囊袋破潰及感染

囊袋破潰及感染是永久性心臟起搏器安置術(shù)后的遠(yuǎn)期囊袋嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 發(fā)生率為2%～19%[6,7],一旦發(fā)生, 不僅給患者帶來軀體痛苦、精神折磨和經(jīng)濟(jì)壓力, 醫(yī)生處理起來也非常棘手, 并可能導(dǎo)致起搏治療失敗。本組病例術(shù)后6例發(fā)生囊袋破潰, 其中3例繼發(fā)感染, 該組病例的臨床特點(diǎn)如下: （1）傷口在起搏器植入術(shù)后近期愈合好; （2）遠(yuǎn)期囊袋反復(fù)破潰, 間隔數(shù)月至近20年不等; （3）全身感染情況不明顯, 囊袋局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)可陰性或陽性。文獻(xiàn)報(bào)道[6-8], 囊袋破潰并繼發(fā)感染與下列因素有關(guān): 起搏器與人體不相容、起搏器重量較大、囊袋深淺和（或）位置或大小與起搏器不匹配、多余的電極導(dǎo)線盤繞有張力或/和在起搏器之上、電極導(dǎo)線內(nèi)留置等長鋼絲等。

囊袋破潰及感染的防治措施包括術(shù)前消毒準(zhǔn)備充分, 清潔皮膚及導(dǎo)管室房間嚴(yán)格消毒; 術(shù)中注意無菌操作, 徹底認(rèn)真止血, 縮短手術(shù)時(shí)間以減少細(xì)菌感染機(jī)會(huì); 囊袋深度、大小、位置合適; 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素; 及時(shí)更換敷料, 保持創(chuàng)面清潔、干燥; 加強(qiáng)營養(yǎng), 改善患者的一般情況和增強(qiáng)其抵抗力, 促進(jìn)切口愈合; 加強(qiáng)起搏器隨訪和患者教育, 一旦出現(xiàn)囊袋紅腫欲破, 應(yīng)及時(shí)就診, 在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院盡早清創(chuàng), 避免囊袋破潰后成為有菌創(chuàng)面[6-9]。

總之, 起搏器應(yīng)用引起的并發(fā)癥已越來越受到重視, 成功將起搏器置入患者體內(nèi)僅僅是永久性人工心臟起搏治療的開始, 作為有創(chuàng)性治療技術(shù),由此引起的并發(fā)癥難以完全避免[1]。為達(dá)到起搏治療的最終目的, 即提供基本心率支持、改善血流動(dòng)力學(xué)、提高患者活動(dòng)耐量和生活質(zhì)量, 以及為了預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除起搏治療相關(guān)并發(fā)癥, 術(shù)后須加強(qiáng)隨訪并進(jìn)行起搏器程控, 合理設(shè)置最佳的起搏參數(shù)。

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