高齡院內(nèi)獲得性肺炎病原學(xué)分布及藥敏分析

童曉玲, 田海軍, 王 濤, 游生榮, 隗 瑋, 艾 韻

（解放軍第161醫(yī)院: 干部病房1, 檢驗(yàn)科3, 武漢 430010; 2總后司令部管理保障局第一門診保健科, 北京 100842）

肺炎按照患病環(huán)境分為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎, 醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）, 是指患者入院時(shí)不存在, 也不處于潛伏期, 而于入院 48 h后出現(xiàn)的肺炎。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（American Thoracic Society, ATS）與感染病學(xué)會(huì)（Infectious Diseases Society of American, IDSA）2005年發(fā)布的醫(yī)院獲得性肺炎診治指南[1], 將HAP范圍擴(kuò)大, 還包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilatorassociated pneumonia, VAP）和健康護(hù)理（醫(yī)療）相關(guān)肺炎（healthcare-associated pneumonia, HCAP）。HAP好發(fā)于老人, 多為條件致病菌感染, 以革蘭陰性桿菌多見。其發(fā)病率和病死率均較高, 而細(xì)菌耐藥的不斷增加使治療更加復(fù)雜[2]。本病預(yù)后取決于能否選用合理抗菌藥物控制感染, 積極控制危險(xiǎn)因素。現(xiàn)將2006年1月～2012年4月我們確診的老年HAP患者報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

解放軍第161醫(yī)院干部病房2006年1月～2012年4月收治的高齡老年肺炎患者206例, 均為男性, 年齡81～94歲, 平均年齡84.43歲。均伴有基礎(chǔ)疾病, 如高血壓、冠心病、腦梗死、糖尿病、慢性肺部疾病、腫瘤等疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)HAP診斷和治療指南[3]。

1.2 臨床菌株

所有患者晨起后刷牙、生理鹽水漱口后留取痰液于無菌容器中, 對(duì)于無法配合者用無菌吸痰管吸取標(biāo)本送檢, 連續(xù)送檢3次, 做痰培養(yǎng)+藥敏, 2次培養(yǎng)為同一細(xì)菌者判為致病菌。藥敏結(jié)果采用標(biāo)準(zhǔn)KB紙片擴(kuò)散法, 判斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照CLSI 2009版執(zhí)行。所有紙片均購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司。

2 結(jié) 果

2.1 危險(xiǎn)因素

206例患者均患有基礎(chǔ)疾病, 有多種疾病并存?；加新苑尾考膊≌?8.16%、腦血管疾病26.7%、惡性腫瘤 8.74%、慢性消化道疾病 8.25%、肺結(jié)核7.28%、鼻飼3.31%。其中肺部慢性疾病、腦卒中是高齡老年HAP的主要危險(xiǎn)因素（表1）。

表1 高齡老年醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎患者危險(xiǎn)因素Table 1 Risk factors of hospital-acquired pneumonia in the elderly(n=206)

2.2 病原學(xué)

206例HAP患者分離出215株致病菌, 其中革蘭陰性桿菌占61.55%。前三位為銅綠假單孢菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌。革蘭陽性菌占26.63%, 主要為金黃色葡萄球菌。真菌 2.43%, 以白色假絲酵母菌為主（表2）。

表2 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎215株病原菌分布Table 2 Distribution of 215 pathogenic bacteria strains in 206 patients with hospital-acquired pneumonia

2.3 藥敏結(jié)果

革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南敏感率高,其次為哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、阿米卡星（表3）。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌, 對(duì)利奈唑胺、萬古霉素、喹奴普汀/達(dá)福普汀, 敏感率均在 90%以上。真菌中對(duì)氟康唑敏感率為93.7%（表4）。

表3 革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的藥物敏感率Table 3 Drug sensitivity of Gram negative bacilli

3 討 論

隨著社會(huì)老齡化, 醫(yī)療操作的增加, HAP有逐年增加的趨勢(shì)。慢性肺部疾病、腦卒中、惡性腫瘤等為其感染的危險(xiǎn)因素。高齡患者, 機(jī)體抵抗力下降、基礎(chǔ)疾病多, 呼吸道局部的防御和免疫功能下降, 長(zhǎng)期臥床以及侵襲性操作、鼻飼等使口腔定植菌、消化道細(xì)菌移位進(jìn)入呼吸道引起感染, 治療難度大, 并常伴有嚴(yán)重的肺外器官的并發(fā)癥, 如膿毒血癥, 水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。同時(shí)肺部感染又是導(dǎo)致多器官功能不全或多器官衰竭等嚴(yán)重疾病的啟動(dòng)因素[4]。高齡老年 HAP病情復(fù)雜, 死亡率高, 預(yù)后差, 及時(shí)掌握HAP的細(xì)菌學(xué)分布, 根據(jù)藥敏選擇合適的抗生素是治療的關(guān)鍵。

表4 革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物的藥物敏感率Table 4 Drug sensitivity of Gram positive bacilli

我院高齡老人 HAP患者致病菌以革蘭陰性菌為主, 其次是革蘭陽性菌及真菌, 與美國(guó)關(guān)于 HAP細(xì)菌學(xué)分布相一致[5-8]。分離的革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南、美羅培南保持較高的敏感性, 革蘭陽性菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺敏感性高。

高齡患者 HAP發(fā)生率高, 治療棘手, 臨床操作中應(yīng)遵循如下策略: （1）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生, 避免交叉感染。（2）注重感染病人的隔離制度。（3）重視病原學(xué)檢查, 合理使用抗生素。（4）對(duì)于高齡HAP的治療, 在未明確病原學(xué)時(shí), 經(jīng)驗(yàn)性的選擇廣譜抗生素, 隨后再根據(jù)藥敏結(jié)果, 選擇敏感抗生素進(jìn)行靶向治療。

[1]American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of American. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare associated pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171(4):388-416.

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