右美托咪定對七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響

顏學(xué)滔，程曉莉，高 濤，鄭文忠

1.深圳市寶安婦幼保健院(廣東 深圳 518133)2.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院(廣東 深圳 518100)

七氟烷因其具有誘導(dǎo)快、蘇醒快、可控性好等優(yōu)點(diǎn)而成為理想的吸入麻醉藥，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床麻醉[1]。研究表明[2,3]，七氟烷可抑制氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)，但需要較高濃度，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者循環(huán)功能的抑制，引起誘導(dǎo)期患者血流動力學(xué)紊亂。因此，探尋既能有效抑制患者氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)，又能保持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定的七氟烷吸入誘導(dǎo)方法，一直是臨床麻醉關(guān)注的問題[4]。目前有關(guān)七氟烷和右美托咪定聯(lián)合誘導(dǎo)對患者應(yīng)激反應(yīng)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)的影響未見報(bào)道。筆者采用七氟烷誘導(dǎo)前給予不同劑量右美托咪定，并與空白對照(生理鹽水)進(jìn)行對照分析，旨在觀察右美托咪定對七氟烷麻醉誘導(dǎo)氣管插管時應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 臨床資料與方法

1.1臨床資料2010年1月-2011年12月?lián)衿谛邢赂共渴中g(shù)患者90例，ASAΙ-Ⅱ級，年齡19-50歲，體重 51-76 kg，其中男48例，女42例，所有患者均術(shù)前常規(guī)檢查心、肝、腎功能，排除異常功能者，排除高血壓、糖尿病、神經(jīng)及精神疾病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，排除對麻醉藥物有過敏史者。按數(shù)字隨機(jī)法將90例患者隨機(jī)分為3組：空白對照組(C組)、右美托咪定低劑量組(L組)和右美托咪定高劑量組(H組)，每組各30例。3組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、病情以及手術(shù)時間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法患者入室后均常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)。常規(guī)開放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)前15 min，右美托咪定兩組分別靜脈注射右美托咪定0.5、1.0 μg/kg(0.9% NaCl溶液配制成10 ml，10 min內(nèi)完成)，完成后以0.3、0.5 μg/(kg·h)泵注，C組以同樣方式靜脈注射0.9% NaCl溶液。負(fù)荷量完成5 min后開始麻醉誘導(dǎo)，七氟烷誘導(dǎo)采用8-4-8法[5]，5 min后由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉醫(yī)師行氣管插管，確保一次插管成功，否則排除本臨床研究。插管成功后行機(jī)械通氣，氧流量2 L/min、潮氣量8-10 ml/kg、呼吸頻率10-12次/min、吸/呼比1∶2，保持ETCO2在32-35 mmHg，麻醉維持均以七氟烷持續(xù)吸入，必要時常規(guī)間斷靜脈注射芬太尼和維庫溴銨。

1.3觀察指標(biāo)患者入室后，注射右美托咪定前安靜狀態(tài)下2次測定HR、MAP和BIS平均值為基礎(chǔ)值(T0),分別測定注射右美托咪定后1 min(T1)、5 min(T2)、氣管插管前2 min(T3)和氣管插管后5min(T4)等時點(diǎn)的HR、MAP和BIS；并記錄上述各時點(diǎn)警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)評分。

2 結(jié)果

2.1三組患者圍誘導(dǎo)期不同時點(diǎn)血流動力學(xué)變化三組患者T0時點(diǎn)HR和MAP比較無明顯差異(P>0.05)。與T0比較，L組T1和T2時點(diǎn)HR明顯降低(P<0.05)，H組各時點(diǎn)均明顯下降(P<0.05)，C組T3、T4時明顯升高(P<0.05)。三組MAP值T3時點(diǎn)均明顯低于T0時點(diǎn)(P<0.05)；與T3時點(diǎn)比較，C組HR值T4時點(diǎn)明顯升高(P<0.05)，其他組比較無明顯變化(P>0.05)，三組MAP值均升高(P<0.05)。組間比較，除T0時點(diǎn)，其他時點(diǎn)右美托咪定兩組HR值均明顯低于C組(P<0.05)；H組T3、T4時點(diǎn)MAP值與C組差異明顯(P<0.05)，T3、T4時點(diǎn)H與L組HR比較值差異明顯(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者不同時點(diǎn)血流動力學(xué)變化比較

與T0比較#P<0.05；與T3時點(diǎn)比較▲P<0.05；與C組比較※P<0.05；與L組比較◆P<0.05

2.2三組患者圍誘導(dǎo)期不同時點(diǎn)鎮(zhèn)靜情況三組患者T0時點(diǎn)OAA/S評分和BIS值無明顯差異(P>0.05)。與T0時點(diǎn)比較，右美托咪定兩組OAA/S評分和BIS值各時點(diǎn)明顯下降(P<0.05)，C組僅BIS值在T3、T4時點(diǎn)明顯下降(P<0.05)，與T3時點(diǎn)比較，C組T4時點(diǎn)BIS值明顯升高(P<0.05)，其他組BIS變化不明顯。與C組比較，右美托咪定兩組OAA/S評分在T1、T2時點(diǎn)，BIS在T1、T2、T4時點(diǎn)比較差異明顯(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者不同時點(diǎn)鎮(zhèn)靜情況比較

與T0比較#P<0.05；與T3比較▲P<0.05；與C組比較※P<0.05

3 討論

高劑量的七氟烷可快速誘導(dǎo)并達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜深度，并能順利完成插管，但研究表明單獨(dú)應(yīng)用七氟烷并不能完全消除機(jī)體不良應(yīng)激反應(yīng)[6]，必要時須與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。目前臨床常用的復(fù)合藥物主要為阿片類鎮(zhèn)痛藥，但其呼吸抑制較強(qiáng)，術(shù)中易引起嗆咳等并發(fā)癥。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用，同時抑制應(yīng)激刺激引起的血漿兒茶酚胺濃度升高，維持循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定。

本臨床研究結(jié)果顯示，右美托咪定應(yīng)用后1 min和5 min時點(diǎn)，兩組患者HR明顯變慢，而MAP變化不明顯，與Unlugene H等[8]結(jié)果一致。主要是由于右美托咪定作用于中樞α2腎上腺素能受體，抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動，使交感神經(jīng)張力降低，同時還可以激活迷走神經(jīng)-心臟反射和壓力感受性反射，從而抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，降低血漿兒茶酚胺濃度，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降低血壓等臨床效應(yīng)，同時維持呼吸功能的穩(wěn)定；還直接作用于外周血管平滑肌上的α2腎上腺素能受體，誘發(fā)外周血管收縮，引起一過性血壓升高，并反射性的引起HR減慢。

BIS測定腦電圖線性成分(頻率和功率)，又分析成分波之間的非線性關(guān)系(位相和諧波)，把能代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號挑選出來，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡單的量化指標(biāo)，是目前以腦電信號來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度的較為準(zhǔn)確的一種方法。研究顯示[7]，α2腎上腺素能受體激動劑可使腦電δ波增加、α波減少，其可能機(jī)制為右美托咪定抑制α2腎上腺素能受體介導(dǎo)的腺苷酸環(huán)化酶活性和環(huán)磷酸腺苷合成，抑制鈣通道，激活超極化鉀通道，抑制鈣內(nèi)流至神經(jīng)末梢，抑制遞質(zhì)釋放，從而產(chǎn)生突出前抑制。本組結(jié)果顯示，應(yīng)用右美托咪定后，兩組患者BIS均出現(xiàn)明顯降低，表現(xiàn)為可以被語言或者刺激喚醒的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而C組患者則無明顯變化，表明右美托咪定具有加快誘導(dǎo)、改善圍誘導(dǎo)期應(yīng)激反應(yīng)的作用。氣管插管后，C組BIS值升高，而右美托咪定兩組未見明顯變化，表明右美托咪定可加強(qiáng)七氟烷誘導(dǎo)的鎮(zhèn)靜效應(yīng)。

綜上所述，右美托米定能有效減輕七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)期的應(yīng)激反應(yīng)，有效減少七氟烷的用量。

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