腰椎結(jié)核手術(shù)治療并發(fā)癥的臨床分析

馬 俊

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院 脊柱外科，青海 西寧810000）

本文通過對(duì)我院進(jìn)行腰椎結(jié)核手術(shù)治療患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討腰椎結(jié)核手術(shù)并發(fā)癥的治療與防范。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年6月—2009年5月，在我院進(jìn)行治療的具有手術(shù)指征的腰椎結(jié)核患者78例，其中男性57例，女性21例?；颊吣挲g18～63歲，平均（37.6±2.5）歲。78例患者的脊柱結(jié)核病例中，椎體存在明顯破壞的患者18例，脊髓前方造成壓迫的患者21例，脊柱存在穩(wěn)定性破壞的患者11例，合并脊柱后凸畸形的患者14例。

1.2 臨床癥狀

患者的就診癥狀主要為脊柱疼痛并伴有結(jié)核中毒的臨床癥狀，也存在由于脊髓受壓而產(chǎn)生的大小便障礙。患者病灶的疼痛時(shí)間為1周至3年，平均疼痛時(shí)間13.1個(gè)月。患者中32位是初次就診，尚未進(jìn)行抗癆治療；21位患者有既往結(jié)核病史；11例患者有間歇性跛行，能夠行走的距離為20～130m，行走的時(shí)間為2～10min?；颊咧校瑔伟l(fā)椎間隙42例，所占比例為53.85%；在兩個(gè)或三個(gè)椎間隙發(fā)生的患者為36例，所占比例為46.15%。所有患者均存在一定的腰背疼痛、僵硬、盜汗、低熱、體重減輕等癥狀，下肢疼痛的患者為18例，竇道形成患者12例，大便困難并會(huì)陰麻木患者9例；腰椎生理性前凸消失或后凸患者13例；患者血沉為25～122mm／h，平均血沉65mm／h。

1.3 治療方法

患者在住院后均進(jìn)行血沉檢查，血沉較快的患者行抗結(jié)核的藥物治療3～4周，血沉下降在40mm／h以下時(shí)，進(jìn)行血常規(guī)復(fù)查貧血情況改善、肝腎功能大致正常時(shí)，再進(jìn)行手術(shù)治療，本次臨床研究中有6例患者由于急性脊髓損傷癥狀的發(fā)生進(jìn)行抗結(jié)核治療，2周后進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方法：患者取側(cè)臥位，麻醉方式為全麻。后正中切口做顯露。第一個(gè)步驟為顯露脊椎的后方結(jié)構(gòu)，包括下位脊椎橫突的基底部。用一特殊的直徑3.2mm的鉆頭以擺動(dòng)鉆方式準(zhǔn)備螺釘通道。用鉆頭導(dǎo)向器控制好方向，以便使3.2mm鉆頭能通過棘突基底進(jìn)入椎板，再透過關(guān)節(jié)突從橫突基底部附近穿出。為避免切口過長(zhǎng)或過多牽拉軟組織，可預(yù)先將鉆頭及其導(dǎo)向器從另一個(gè)小切口內(nèi)放入。在L5～S1水平，可將螺釘從棘突基底擰入并從骶骨翼穿出。對(duì)螺釘通道的長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，并用4.5mm絲錐對(duì)螺釘通道的起始部分進(jìn)行攻絲。只有在關(guān)節(jié)顯著硬化時(shí)才需進(jìn)行穿透關(guān)節(jié)突的攻絲，然后擰入適宜長(zhǎng)度的4.5mm皮質(zhì)骨螺釘。擰入螺釘之后，對(duì)脊椎后部結(jié)構(gòu)，包括關(guān)節(jié)的后半部進(jìn)行仔細(xì)地去皮質(zhì)并植上松質(zhì)骨。術(shù)后10～14d拆線，術(shù)后3個(gè)月后能以支具進(jìn)行坐起或下地。進(jìn)行常規(guī)三聯(lián)抗結(jié)核化療并保持9個(gè)月以上，每3個(gè)月定期進(jìn)行血常規(guī)復(fù)查、血沉、X線、CT與肝腎功能檢查［1］。

2 結(jié)果

術(shù)后患者胸背部位的疼痛癥狀與結(jié)核中毒的癥狀均逐漸消失，術(shù)后隨訪4個(gè)月至3年，平均隨訪時(shí)間為15個(gè)月，患者脊髓神經(jīng)的癥狀均沒有加重。術(shù)后復(fù)查X線顯示患者椎體序列與高度恢復(fù)情況良好，內(nèi)固定位置較好，隨訪期內(nèi)患者復(fù)發(fā)為4例，復(fù)發(fā)率為5.13%，癥狀表現(xiàn)為胸腰部的疼痛再次出現(xiàn)，皮下出現(xiàn)積膿，切口位置部分裂開且有溢膿形成，在常規(guī)抗結(jié)核治療繼續(xù)并經(jīng)引流局部換藥處理后，全部痊愈。有1例患者傷口換藥時(shí)間較長(zhǎng)，達(dá)6個(gè)月。2例患者螺釘切割椎體并進(jìn)入椎間隙，均為老年患者，年齡為61和63歲，術(shù)后隨訪18個(gè)月和23個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于沒有相應(yīng)癥狀，未作具體處理。

3 討論

3.1 術(shù)中并發(fā)癥

（1）胸膜破裂。胸椎、胸腰段結(jié)核前路手術(shù)時(shí)，常要求胸膜外和腹膜外操作。由于脊柱結(jié)核常由肺結(jié)核通過血液播散而引起，且椎體結(jié)核常在腰大肌兩旁形成膿腫，因此，胸腰椎與周圍組織粘連比較嚴(yán)重，在開胸、拔山肋骨時(shí)或胸膜外操作，在分離胸膜時(shí)，常容易將胸膜損傷。肋骨遠(yuǎn)端的骨尖刺破胸膜的機(jī)會(huì)也不少，手術(shù)拉鉤使用不當(dāng)也可以將胸膜撕裂，胸腰段手術(shù)胸膜損傷多發(fā)生在第12肋骨遠(yuǎn)端，內(nèi)外弓形韌帶和脊柱之間的三角形區(qū)域，為胸膜折返部，在剝離胸膜顯露病灶及病灶清除時(shí)，很容易撕破胸膜［2］。

（2）腹膜破裂。腹膜破裂多發(fā)生在腰椎結(jié)核應(yīng)用倒“八”字切口或胸腰段脊柱結(jié)核胸腹聯(lián)合切口的病例，弓形線以下，進(jìn)入到半月線以內(nèi)，因該處腹直肌沒有后鞘，容易撕破腹膜而進(jìn)入腹腔。后腹膜和腰大肌粘連在一起，在剝離時(shí)也易撕破腹膜。二次手術(shù)或長(zhǎng)期混合感染者，腹膜和周圍組織緊密粘連，或呈瘢痕化，腹膜剝離十分困難，?？砂l(fā)生多處腹膜破裂甚至腸管破裂。

（3）大血管損傷。脊柱及周圍組織結(jié)構(gòu)均為血運(yùn)豐富的組織，各節(jié)段都有較大的血管穿行。血管損傷后可造成大出血、休克、重要器官供血障礙，甚至導(dǎo)致死亡。因此，大血管損傷是脊柱結(jié)核手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，特別是腰骶椎結(jié)核手術(shù)，更容易損傷大血管。

3.2 植骨并發(fā)癥

（1）植骨塊吸收、脫落。植骨塊脫出的發(fā)生率為1%～13%，頸椎結(jié)核前路病灶清除、植骨融合后，植骨塊脫出經(jīng)常發(fā)生，常因?yàn)橹补菈K過小或太薄易斷裂而造成植骨塊向前脫出可引起吞咽困難、氣管受壓；向后脫出可引起脊髓損傷，造成不全癱甚至全癱［3］。

（2）假關(guān)節(jié)形成。文獻(xiàn)報(bào)道頸前路減壓植骨融合術(shù)假關(guān)節(jié)形成率高達(dá)26%，多節(jié)段融合時(shí)更高。Phillips等對(duì)48例術(shù)后假關(guān)節(jié)形成患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)（平均5.1年）33%的患者無癥狀，多節(jié)段頸椎前路減壓植骨融合后假關(guān)節(jié)形成占82%，14例通過前路翻修融合得以治愈，6例行二次后路融合手術(shù)［4］。有人報(bào)告22例2個(gè)水平椎間盤切除及大塊骨移植融合的患者中，假關(guān)節(jié)形成發(fā)生率為5%。

4 結(jié)語

腰椎結(jié)核患者進(jìn)行抗結(jié)核治療時(shí)，能夠選擇行前路病灶清除并進(jìn)行植骨內(nèi)固定手術(shù)，但手術(shù)治療存在并發(fā)癥，必須嚴(yán)格了解手術(shù)的適應(yīng)證，在手術(shù)操作中應(yīng)對(duì)解剖結(jié)構(gòu)熟悉，手術(shù)操作仔細(xì)并提高手術(shù)技巧，將病灶徹底清除，同時(shí)處理好圍手術(shù)期的工作，進(jìn)行術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥的積極處理與預(yù)防，提高手術(shù)質(zhì)量。

［1］李偉，潘顯明，權(quán)毅，等.腰椎結(jié)核手術(shù)治療并發(fā)癥的分析［J］.西南軍醫(yī)，2010，12（4）：676－677.

［2］張冬梅.胸腰椎結(jié)核術(shù)后早期并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理［J］.右江醫(yī)學(xué)，2009，37（6）：759－760.

［3］焦春蓮，魯秀平，李衛(wèi)平.胸腰椎結(jié)核前路手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及其護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009（15）：1491－1492.

［4］洪鳳蘭，李杰.腰椎結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理［J］.中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2007，5（11）：95－96.