經(jīng)陰道超聲檢查在異位妊娠中的診斷價(jià)值

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異位妊娠是產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥之一，發(fā)病率占所有妊娠0.5% ～1%，且有增加趨勢(shì)［1］。由于該病發(fā)病急，進(jìn)展快，嚴(yán)重者可危及患者的健康和生命。因此，早期診斷，及時(shí)治療非常重要，尤其對(duì)孕齡婦女的生育能力以及生命安全具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年11月至2010年12月，在我院所有經(jīng)陰道超聲檢查，并經(jīng)手術(shù)或追蹤證實(shí)的68例異位妊娠的病例。年齡19～42歲，平均31.5歲。其中，59例有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間35～66 d;9例無(wú)明顯停經(jīng)史;有不規(guī)則陰道流血或下腹隱痛不適者23例，無(wú)明顯癥狀45例;曾有異位妊娠史者5例，HCG陽(yáng)性者63例，HCG弱陽(yáng)性5例。

1.2 儀器 使用祥生GAISON ivis 60超聲診斷儀，探頭頻率6.0 MHz。

1.3 檢查方法 囑患者排空膀胱后取膀胱截石位，進(jìn)行陰道超聲檢查，先將經(jīng)陰道探頭頭端涂以少許耦合劑，套上避孕套后，將探頭緩慢放入陰道內(nèi)，靠近穹隆部，旋轉(zhuǎn)探頭，多角度、多切面檢查，必要時(shí)左手可在患者腹壁輕輕加壓，使之與探頭形成雙合診，檢查臟器接近探頭，進(jìn)入聲束近區(qū)，仔細(xì)檢查宮腔有無(wú)孕囊;附件區(qū)有無(wú)包塊，以及包塊位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲，包塊內(nèi)有無(wú)胚芽及心管搏動(dòng);盆腔有無(wú)積液。

2 結(jié)果

68例異位妊娠病例中，附件區(qū)包塊65例，輸卵管妊娠62例，占91.18%，其中間質(zhì)部妊娠2例，壺腹部53例，峽部4例，傘部3例;宮角妊娠4例，占5.88%，子宮下段切口處見(jiàn)包塊2例，占2.94%。子宮稍大，內(nèi)膜厚度大于1.0 cm者57例，內(nèi)膜小于1.0 cm者11例。宮腔內(nèi)假孕囊者6例。盆腔積液23例，3例HCG弱陽(yáng)性的患者，第一次檢查，宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，附件區(qū)未見(jiàn)明顯包塊，3～5 d后復(fù)查發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊。

3 討論

異位妊娠是指受精卵在子宮腔外著床，根據(jù)受精部位在子宮體腔外種植部位不同而分為輸卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，闊韌帶妊娠，宮頸妊娠，以輸卵管最常見(jiàn)，約有95%發(fā)生在輸卵管，主要為壺腹部［2］。異位妊娠病因與受精卵發(fā)育異常、輸卵管或輸卵管發(fā)育不良等因素有關(guān)。另外隨著剖宮產(chǎn)率增加，剖宮產(chǎn)切口處的異位妊娠發(fā)生率也逐漸上升［3］。異位妊娠一旦破裂，常引起出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及生命，一直以來(lái)受到臨床醫(yī)生普遍重視，如能在破裂之前早期作出診斷及時(shí)采取治療措施，不但大大減少患者的危險(xiǎn)和痛苦，尤其對(duì)未育的患者保留生育功能提供了可能性。超聲檢查集便捷、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好、能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，明確診斷，又能動(dòng)態(tài)觀察病情變化，為臨床提供有力的診斷線索和依據(jù)，便于采取合理的治療方案。超聲在異位妊娠的診斷中發(fā)揮重要的作用，尤其是經(jīng)陰道超聲檢查。

異位妊娠聲像圖特征:未破裂型22例，占32.35%表現(xiàn)為附件區(qū)探及類圓形，邊界清晰，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)可見(jiàn)類妊娠囊回聲，陰道超聲多表現(xiàn)為Donut征:即厚的強(qiáng)回聲環(huán)繞著一個(gè)小的無(wú)回聲，部分囊內(nèi)可探及胚芽及心管搏動(dòng)。彩色多普勒顯示其內(nèi)閃爍的血流信號(hào)，并可記錄到類滋養(yǎng)層低阻血流頻譜，盆腔多無(wú)積液。破裂或流產(chǎn)型本組45例，占66.18%

盆腹腔可見(jiàn)不規(guī)則的液暗區(qū)，由于發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短不同，包塊回聲各異。早期為表現(xiàn)為邊界欠清楚的低回聲包塊，破裂較長(zhǎng)時(shí)間，形成較大的血凝塊，與流出的胎囊相混合，表現(xiàn)為邊界模糊，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲極不均勻的混合性包塊，隨著時(shí)間的遷移，血腫機(jī)化，液體吸收，與子宮緊密粘連，多為形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲雜亂，邊界不清晰的實(shí)性包塊，應(yīng)注意與盆腔炎性包塊、卵巢腫瘤等鑒別。漂浮型本組1例占1.47%，可見(jiàn)子宮周圍為液性暗區(qū)所包圍，子宮漂浮其中，系輸卵管破裂大出血形成腹腔內(nèi)積血所致。異位妊娠最具特征性的聲像圖為輸卵管環(huán)狀包塊，聲像圖表現(xiàn)為厚壁型增強(qiáng)回聲環(huán)［4］，中央呈液性暗區(qū)，并可見(jiàn)孕囊，邊界清。故典型的異位妊娠超聲診斷并不難，有明顯停經(jīng)史，HCG陽(yáng)性，宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊，宮外顯示異常包塊，內(nèi)可見(jiàn)孕囊，且囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊、胚芽及心管搏動(dòng)，即可確診。

異位妊娠的診斷應(yīng)根據(jù)聲像圖的表現(xiàn)，及時(shí)獲取各種臨床資料，如停經(jīng)史，陰道流血及腹痛情況，血、尿HCG檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)，后穹隆穿刺抽液情況進(jìn)行綜合分析。在檢查過(guò)程中，首先觀察子宮大小、形態(tài)，仔細(xì)檢查宮內(nèi)膜厚度，回聲強(qiáng)弱，宮腔有無(wú)孕囊及假孕囊，還要注意鑒別真假孕囊，受孕時(shí)，因孕激素的影響，宮內(nèi)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)橢圓形或梭形無(wú)回聲的假孕囊，與其真孕囊的鑒別要點(diǎn)是:假孕囊多位于宮腔中央，周圍是子宮內(nèi)膜，真孕囊位于子宮內(nèi)膜內(nèi)，偏離宮腔;假孕囊呈單環(huán)狀暗區(qū)［5］，而真孕囊強(qiáng)回聲環(huán)外還有低回聲環(huán)，即“雙環(huán)”征;縱向掃查時(shí)，可見(jiàn)假孕囊的下方與宮頸連續(xù)至頸管;真孕囊與頸管不通。其次要多角度、多切面掃查雙側(cè)附件區(qū)，因異位妊娠以輸卵管妊娠最多見(jiàn)，且其主要超聲表現(xiàn)為附件區(qū)包塊回聲，一旦發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊，要仔細(xì)觀察包塊的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、及其與子宮周圍組織關(guān)系，包塊內(nèi)有無(wú)胚芽及心管搏動(dòng)，盆腔有無(wú)積液。

異位妊娠聲像圖的多樣性、復(fù)雜性或混合性包塊和其他疾病易混淆。對(duì)于聲像圖不典型的病例，加之停經(jīng)史不詳，HCG陰性或可疑陽(yáng)性，還有患者的個(gè)體差異，往往臨床癥狀與體征不明顯，給超聲診斷增加了很大的困難，一定要結(jié)合臨床病史，跟蹤血HCG水平變化，同時(shí)應(yīng)注意與以下疾病鑒別:早孕流產(chǎn)觀察宮內(nèi)孕囊形態(tài)改變，內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊，胚芽及心管搏動(dòng)，同時(shí)宮旁無(wú)包塊，子宮后方無(wú)積液，但完全流產(chǎn)是，宮內(nèi)無(wú)妊娠囊顯示，難以鑒別，需仔細(xì)詢問(wèn)患者是否有囊性物排出，后穹隆穿刺陰性，附件區(qū)有無(wú)包塊，多數(shù)能鑒別;應(yīng)與卵巢內(nèi)的黃體相鑒別，早期輸尿管妊娠未破裂時(shí)，雙側(cè)卵巢顯示清晰，妊娠囊包塊與卵巢間界限清晰或有粘連，無(wú)包膜，仔細(xì)觀察包塊內(nèi)部可見(jiàn)小囊狀結(jié)構(gòu)。而黃體囊腫位于卵巢內(nèi)，周邊有正常卵巢組織，輸卵管妊娠破裂和黃體囊腫破裂，在癥狀、體征及聲像圖上均很相似，有時(shí)尿妊娠均可呈陰或陽(yáng)性，鑒別診斷困難，必須結(jié)合病史、體征及血HCG檢查做出正確診斷。宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的鑒別，間質(zhì)部妊娠孕囊與子宮腔間有薄層肌肉圍繞，但其外上方肌層不完全或消失。子宮角部妊娠的孕囊在子宮腔內(nèi)，周圍有完整的肌層包繞，對(duì)于暫不能確診的可密切觀察幾天后復(fù)查超聲，若孕囊向?qū)m內(nèi)發(fā)展可排除間質(zhì)部妊娠，否則可確診。宮內(nèi)外同時(shí)妊娠是罕見(jiàn)一種異位妊娠，本文中發(fā)現(xiàn)1例，超聲表現(xiàn)，子宮增大，宮內(nèi)可見(jiàn)孕囊，其內(nèi)可見(jiàn)胚芽及心管搏動(dòng)，掃查附件時(shí)可見(jiàn)右側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)一低回聲包塊，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)部回聲欠均勻，盆腔積液。CDFI:包塊的周邊可見(jiàn)較豐富的半環(huán)狀血流信號(hào)，測(cè)得高速低阻的動(dòng)脈血流頻譜，超聲診斷宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠可能，手術(shù)證實(shí)為輸卵管峽部妊娠破裂。

正常妊娠囊被腹部檢出的時(shí)間一般在孕5～5.5周，而經(jīng)陰道超聲則在孕4～5周即可檢出［6］，故經(jīng)陰道超聲較經(jīng)腹超聲可提前1～2周左右作出診斷，且陰道超聲在觀察子宮娧膜結(jié)構(gòu)和異位妊娠囊定位有較強(qiáng)的識(shí)別能力［7］，能早期診斷異位妊娠。經(jīng)腹超聲，視野廣，盆腔組織關(guān)系清楚，定位準(zhǔn)確，但分辨力低，易受膀胱充盈不足，腹壁肥厚，腸氣干擾影響，早期異位妊娠包塊小，圖像顯示不佳，且盆腔臟器位置深，彩色血流顯示不太理想，常影響異位妊娠診斷，而經(jīng)陰道超聲檢查，不受腹壁厚度及腸氣干擾，能清晰顯示盆腔器官結(jié)構(gòu)，與子宮附件及宮旁組織幾乎零距離掃查，有利于發(fā)現(xiàn)小病灶，特別是1.0 cm左右，特別適合肥胖，后位子宮患者檢查，而且隨時(shí)檢查，無(wú)需充盈膀胱，利于急診患者檢查，診斷異位妊娠是經(jīng)陰道超聲最早的領(lǐng)域之一，當(dāng)異位妊娠包塊經(jīng)腹超聲尚不能被清晰顯示時(shí)，經(jīng)陰道超聲可顯示增粗輸卵管及妊娠囊，并可隨訪觀察并確診。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲因其探頭頻率高，分辨力好，與盆腔臟器接近，干擾小，圖像清晰，能更好顯示子宮、附件及其周圍的細(xì)微結(jié)構(gòu)及病變，使異位妊娠得以早期診斷，為臨床診治提供可靠的依據(jù)，有利于手術(shù)的及時(shí)進(jìn)行，方便療效的追蹤，是異位妊娠最佳檢查方法。

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［7］牛惠敏，杜莉.陰道超聲對(duì)30例未破裂型輸卵管妊娠予米非司酮保守治療的觀察與分析.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2000，16(2):145-146.