北京大學(xué)第三醫(yī)院處方審查記錄分析

鄭寶麗，楊毅恒(北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京 100191)

2007年5月1日衛(wèi)生部頒布、實(shí)施的《處方管理辦法》第三十五條規(guī)定:“藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核。處方審核必須做到‘四查十對’，審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并予以記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告有關(guān)部門”。處方審核是一項技術(shù)性和專業(yè)性很強(qiáng)的工作，是確?；颊哂盟幇踩?、有效的前提[1]。北京大學(xué)第三醫(yī)院藥師在審核調(diào)劑處方過程發(fā)現(xiàn)處方中經(jīng)常出現(xiàn)的一些錯誤或某些疑問，設(shè)計了“藥房與醫(yī)生聯(lián)系單”，同時針對收費(fèi)處人員二次錄入處方中經(jīng)常出現(xiàn)的問題，設(shè)計了“藥房與收費(fèi)處聯(lián)系單”。當(dāng)藥師在收到處方發(fā)現(xiàn)醫(yī)師處方或收費(fèi)單上的問題時，分別填寫聯(lián)系單，然后將聯(lián)系單交與相關(guān)人員進(jìn)行溝通，以便于問題或疑惑的及時解決，同時將聯(lián)系單作為藥師審方記錄的備案。本文采用基線調(diào)查方式，對北京大學(xué)第三醫(yī)院門診、急診及眼科藥房2007—2010年“藥房與醫(yī)生聯(lián)系單”和“藥房與收費(fèi)處聯(lián)系單”中填寫的內(nèi)容分別進(jìn)行統(tǒng)計匯總，分析數(shù)據(jù)變化的情況與原因，采取合理的干預(yù)措施，以減少不合理處方的發(fā)生。

1 資料與方法

本文分別收集北京大學(xué)第三醫(yī)院2007—2010年門診、急診及眼科藥房的“藥房與醫(yī)生聯(lián)系單”和“藥房與收費(fèi)處聯(lián)系單”，針對聯(lián)系單中的內(nèi)容進(jìn)行分類統(tǒng)計和分析。藥房與醫(yī)生聯(lián)系單的內(nèi)容包括:藥品名稱應(yīng)為、藥品規(guī)格應(yīng)為、藥品劑型應(yīng)為、暫時無藥請選替代藥、中藥請另開處方、自費(fèi)藥請另開處方、應(yīng)作皮試并請注明皮試結(jié)果。藥房與收費(fèi)處聯(lián)系單的內(nèi)容包括:藥品名稱應(yīng)為、藥品數(shù)量應(yīng)為、藥品規(guī)格應(yīng)為、藥品劑型應(yīng)為、暫時無藥請退費(fèi)。

2 結(jié)果

2.1 “藥房與醫(yī)生聯(lián)系單”涉及內(nèi)容情況

將“藥房與醫(yī)生聯(lián)系單”中記錄內(nèi)容按照藥品管理、藥事管理、專業(yè)能力3個方面分類匯總，藥品管理包含藥品名稱錯誤、未使用通用名、藥品規(guī)格、藥品劑型及藥品數(shù)量等;藥事管理包含中西藥同開一張?zhí)幏?、?yīng)用精二處方、應(yīng)用麻醉處方、醫(yī)師未簽字蓋章等方面;專業(yè)能力包含暫時無藥請選替代藥品、未做皮試及未注明皮試結(jié)果、藥品用法用量、超出說明書用量、重復(fù)開藥、兒童限用、配伍禁忌等。綜合比較年度變化見圖1，門診、急診及眼科藥房在以上方面逐年比較的詳細(xì)結(jié)果見表1。

2.2 “藥房與收費(fèi)處聯(lián)系單”中記錄情況

將“藥房與收費(fèi)處聯(lián)系單”中記錄內(nèi)容進(jìn)行匯總統(tǒng)計，聯(lián)系單中的內(nèi)容主要涉及2個部分，一部分是二次錄入錯誤，包括藥品名稱、藥品劑型、藥品規(guī)格、藥品數(shù)量的錯誤;第二部分是收費(fèi)處人員工作疏忽，包括未收注射費(fèi)、中西藥同開一張?zhí)幏?、漏收費(fèi)、無藥退費(fèi)、漏蓋收費(fèi)章等。綜合比較年度變化見圖2，門診、急診及眼科藥房逐年比較的詳細(xì)結(jié)果見表2(眼科藥房數(shù)據(jù)很少，未列入表中)。

圖1 “藥房與醫(yī)生聯(lián)系單”年度數(shù)據(jù)變化Fig 1 Annual data change in“pharmacy-physician communication note”

圖2“藥房與收費(fèi)處聯(lián)系單”年度數(shù)據(jù)變化Fig 2 Annual data change in“pharmacy-cashier communication note”

3 討論

3.1 “藥房與醫(yī)生聯(lián)系單”中常見問題

3.1.1 藥品管理:(1)藥品名稱。手寫處方中部分醫(yī)生處方書寫字跡潦草，藥名難以辨認(rèn)，造成藥師無法確認(rèn)診斷與用藥是否相符。如“惠非寧”容易看成“惠非分”、“蒙諾”看成“泰諾”，“蒙諾”是抗高血壓藥福辛普利鈉的商品名，“泰諾”則是抗上呼吸道感染藥酚麻美敏片的商品名，2藥的藥理作用完全不同，一旦藥師因辨認(rèn)不清出現(xiàn)誤識而錯發(fā)藥品，將會出現(xiàn)非常大的用藥差錯。(2)未使用通用名。2007年5月1日發(fā)布的《處方管理辦法》明確規(guī)定:“醫(yī)生處方一律書寫藥品通用名?！比纭皦菏线_(dá)”通用名是苯磺酸氨氯地平片、“立芷雪”通用名是注射用血凝酶、“鈣爾奇D”通用名是碳酸鈣D3。由于一些藥品的通用名稱很長，醫(yī)師書寫起來感覺比較麻煩，往往會在處方中不使用藥品的通用名。(3)規(guī)格書寫不符合要求。有時醫(yī)師只寫藥品數(shù)量，而不寫藥品規(guī)格，這種情況對于有12.5和25 mg這2種規(guī)格的卡托普利片、有9.6和19.2 mg這2種規(guī)格的銀杏葉片來說，藥師無法確定給患者提供哪種規(guī)格的藥品。(4)藥品劑型書寫不規(guī)范。如硼酸粉和硼酸軟膏均是外用藥，醫(yī)師處方只寫“硼酸外用”，藥師無法確定應(yīng)給患者提供硼酸粉還是硼酸軟膏;再如布地奈德有鼻噴霧劑、氣霧劑和粉吸入劑，處方中只寫“布地奈德”，則藥師無法確認(rèn)應(yīng)是哪種劑型。以上問題如果藥師沒有發(fā)現(xiàn)，會造成藥品使用上的混亂。(5)藥品數(shù)量。北京大學(xué)第三醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理辦法》及北京市醫(yī)療保險對開具藥品數(shù)量的相關(guān)規(guī)定?？傮w而言，藥品用量方面，醫(yī)生把握較好，因此該類問題在處方中所占比例較少。

表1 “藥房與醫(yī)生聯(lián)系單”記錄內(nèi)容統(tǒng)計Tab 1 Contents recorded in“pharmacy-physician communication note”

表2 “藥房與收費(fèi)處聯(lián)系單”記錄內(nèi)容統(tǒng)計Tab 2 Contents recorded in“pharmacy-cashier communication note”

3.1.2 藥事管理:北京大學(xué)第三醫(yī)院對中、西藥房實(shí)施獨(dú)立管理，中西藥單獨(dú)處方。如果醫(yī)師把中西藥開在同一張?zhí)幏缴希颊邿o法取藥，這會給患者帶來不便。對于精神藥品和麻醉藥品，衛(wèi)生部明確規(guī)定須另開處方、單獨(dú)書寫，但是有些年輕醫(yī)師對于相關(guān)規(guī)定不熟悉或者對于特殊藥品的分類不甚清楚，導(dǎo)致處方書寫中出現(xiàn)了不可以混同其他藥物處方的精神藥品或麻醉藥品。醫(yī)師在處方上簽名表示已確認(rèn)處方的內(nèi)容并對處方負(fù)責(zé)，清楚的簽名蓋章便于調(diào)劑人員或患者在對處方有疑問時與開方醫(yī)師聯(lián)系，及時溝通解決相關(guān)的疑問。在統(tǒng)計中有些處方出現(xiàn)了醫(yī)師忘記簽名或未蓋醫(yī)師章的情況。

3.1.3 藥師專業(yè)能力:(1)皮試問題。某些頭孢菌素類抗生素需要根據(jù)患者的皮試結(jié)果確定是否可以注射，對于藥品說明書中明確要求須進(jìn)行皮試的藥品，藥師一定要嚴(yán)格把關(guān)，確保醫(yī)師按照用藥要求對患者進(jìn)行了皮實(shí)，確認(rèn)用藥安全藥后才在處方中開具這類藥品。(2)用法用量。同一種通用名稱的藥品會有多種規(guī)格，小劑量是兒童用藥，大劑量是成人用藥。如頭孢克洛膠囊(希刻勞)有0.125 g×6和0.25 g×6這2種規(guī)格，處方中所寫規(guī)格應(yīng)與處方對象(即用藥者)年齡相符。如果醫(yī)師在書寫服用方法時小數(shù)點(diǎn)標(biāo)注不清，會導(dǎo)致患者服用劑量相差10倍，甚至更多。如應(yīng)1次2.50 mg，由于小數(shù)點(diǎn)標(biāo)注不清楚，有可能被視為25.0 mg，對患者造成極大危險。還有用藥途徑描述含糊的情況，如扶他林乳膏用于涂抹皮膚、甲硝唑栓用于陰道給藥，有些醫(yī)生籠統(tǒng)寫作“外用”;特殊用法的藥物未予明確標(biāo)識，如高錳酸鉀粉需水稀釋后方可使用，而稀釋的濃度至關(guān)重要，過濃會燒傷黏膜，過稀則治療效果差，而醫(yī)生處方中往往會沒有具體說明。(3)同類藥物同時使用可能使某些藥物過量和不良反應(yīng)增加，造成重復(fù)用藥，如“壓氏達(dá)”與“絡(luò)活喜”的成分均是苯磺酸氨氯地平片。(4)有些藥物18歲以下兒童限用，如氟喹諾酮類藥等，使用該藥可能使兒童關(guān)節(jié)軟骨組織受到侵蝕。藥師在審查過程中曾發(fā)現(xiàn)該類問題，介入干預(yù)后避免了不良事件的發(fā)生。(5)配伍禁忌。包括使用了禁忌證藥品，如糖尿患者處方書寫10%葡萄糖注射液靜脈滴注;妊娠高血壓用抗高血壓藥，醫(yī)師開具血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)等類，屬妊娠期婦女不宜使用的藥物;藥物聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生拮抗作用，如抗生素與活菌制劑聯(lián)用;藥物聯(lián)合應(yīng)用增加不良反應(yīng)，如利尿劑阿米洛利與抗心力衰竭藥地高辛聯(lián)用會加重地高辛的不良反應(yīng)，引起心動過緩，氧氟沙星片與萬古霉素聯(lián)用可引起少尿、蛋白尿，原因是氧氟沙星和萬古霉素都有腎毒性，兩者合用會加重腎損害，左氧氟沙星與茶堿合用會使胃腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率增加。

3.2 “藥房與收費(fèi)處聯(lián)系單”中常見問題

藥師在對手寫處方與計算機(jī)中顯示的收費(fèi)藥品核對時，會發(fā)現(xiàn)收費(fèi)處有漏收費(fèi)或漏蓋收費(fèi)章的情況。收費(fèi)處人員要對醫(yī)師手寫處方進(jìn)行二次錄入方可進(jìn)行收費(fèi)，由于收費(fèi)處人員均是非醫(yī)藥專業(yè)人員，因此在錄入過程中會對一些處方，尤其醫(yī)生字跡潦草的處方錄入錯誤，造成醫(yī)院或患者的經(jīng)濟(jì)損失。這類問題主要表現(xiàn)在藥品名稱、規(guī)格、劑型及數(shù)量上，如將處方上寫的環(huán)丙沙星誤認(rèn)為氧氟沙星、氨甲苯酸誤看作氨甲環(huán)酸、雙氫麥角堿誤當(dāng)成雙氫克尿塞、左氧氟沙星針劑誤認(rèn)為左氧氟沙星片劑、阿奇霉素膠囊誤認(rèn)為阿奇霉素顆粒等。除此之外，還出現(xiàn)有藥品通用名相同而規(guī)格不同誤識別，如維生素E有2種規(guī)格，5與10 mg誤識。上述情況，均可通過藥師嚴(yán)格審核處方，確?；颊吆歪t(yī)院合理的經(jīng)濟(jì)利益。從聯(lián)系單上逐年變化的數(shù)據(jù)可以看出，進(jìn)行流程改造，即實(shí)行醫(yī)師工作站后，這類簡單錯誤已大為減少，說明工作流程的管理至關(guān)重要。

3.3 干預(yù)措施及效果

針對藥師在審核處方中發(fā)現(xiàn)的上述問題，藥劑科與醫(yī)院采取了有針對性的干預(yù)措施或進(jìn)行流程改造，使得問題處方的出現(xiàn)逐年下降。

3.3.1 流程改造:為避免手寫處方出現(xiàn)的上述問題，北京大學(xué)第三醫(yī)院從2008年起陸續(xù)采用醫(yī)生工作站，開具電子處方，同時藥師在醫(yī)生工作站中對藥品相關(guān)信息進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)，維護(hù)內(nèi)容包括每個藥品的通用名、規(guī)格、劑型、用法、用量、抗生素使用權(quán)限等相關(guān)信息;對同時開具的中西藥在打印處方時計算機(jī)可自動分成2份處方。隨著醫(yī)生工作站在醫(yī)院的全面推廣應(yīng)用，簡單的藥品管理及藥事管理相關(guān)錯誤大為減少。2008年首先在眼科藥房開始應(yīng)用電子處方系統(tǒng)，2010年5月1日全院推廣醫(yī)生工作站，效果頗佳。由表1、表2可見，應(yīng)用電子處方系統(tǒng)后，處方疑義問題的發(fā)生數(shù)量顯著降低。如表1中2007年眼科藥房處方疑義問題的發(fā)生數(shù)量為720例，2008年降至11例，2009年降至8例。醫(yī)生工作站還免除了收費(fèi)處人員二次錄入處方的過程，因此在收費(fèi)處發(fā)生的很多錯誤都得以避免。

3.3.2 編寫院內(nèi)《藥品手冊》:《藥品手冊》包括所收錄藥品的通用名、商品名、英文名、規(guī)格、劑量、參考價、醫(yī)保要求等信息，并發(fā)放給臨床醫(yī)師、藥師和收費(fèi)人員。此外，《藥品手冊》中對特殊藥品做了標(biāo)識，如高危藥品、精神藥品、麻醉藥品、含興奮劑藥品等，便于醫(yī)生查閱。

3.3.3 藥物咨詢:由于門診藥房調(diào)劑人員與患者間的接觸具有“瞬時性”的特點(diǎn)，很難在短時間內(nèi)提供全面的用藥指導(dǎo)。針對這一特點(diǎn)，藥劑科在門診設(shè)立合理用藥的指導(dǎo)窗口，由資深的藥師解答患者、臨床醫(yī)師等用藥咨詢。經(jīng)過咨詢服務(wù)提供全面、合理的用藥指導(dǎo)，明確了用藥注意的特殊事項，充分發(fā)揮了藥物的治療作用，大大減少了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3.4 加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí):隨著醫(yī)生工作站的推廣應(yīng)用，藥師對處方審查的工作重點(diǎn)自然轉(zhuǎn)向以“四查十對”中的藥物配伍禁忌和用藥合理性為主，這需要藥師掌握更多的專業(yè)知識和臨床藥學(xué)相關(guān)知識。針對醫(yī)院目前藥房年輕藥師所占比例較大、在知識積累及工作經(jīng)驗方面較為缺乏的實(shí)際情況，藥劑科定期組織合理用藥培訓(xùn)，請資深的藥師針對統(tǒng)計聯(lián)系單常出現(xiàn)問題的藥品、新招標(biāo)的藥品、用法特殊的藥品、配伍禁忌藥品等舉辦相關(guān)專題的知識講座，并進(jìn)行考核。要求藥師必須參加院內(nèi)舉辦的繼續(xù)教育課程，提高自身素質(zhì)，扎實(shí)專業(yè)知識。

通過采取以上措施，處方疑義問題的發(fā)生數(shù)量逐年減少。如表1中2007年門診藥房處方疑義問題的發(fā)生次數(shù)為2 117例，2008—2010年疑義問題數(shù)量逐年減少，至2010年時問題處方已減少至506例，為2007年疑義問題例數(shù)的1/4。

4 結(jié)論

(1)藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊中不可或缺的一員，不僅擔(dān)負(fù)著將藥品及時準(zhǔn)確發(fā)放給患者的任務(wù)，更應(yīng)對處方中藥品的正確服用及合理應(yīng)用發(fā)揮作用。(2)通過對醫(yī)師處方中出現(xiàn)問題的匯總分類和統(tǒng)計分析，藥師采取相應(yīng)的干預(yù)措施，特別是建立醫(yī)師工作站和編制《藥品手冊》，大大減少了醫(yī)師處方中不符合藥品管理、藥事管理要求的各項錯誤，也使得藥師有更多的時間和精力關(guān)注解決處方中反映藥師專業(yè)能力與水平的用藥合理性問題。(3)通過醫(yī)師工作站電子系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用，避免了收費(fèi)處工作人員因缺少專業(yè)知識難以正確識別醫(yī)師處方中潦草字跡的情況，有效保證了醫(yī)院和患者合理的經(jīng)濟(jì)利益。(4)醫(yī)院藥師要通過參加培訓(xùn)和自主學(xué)習(xí)，不斷提高自身的專業(yè)能力和職業(yè)道德素養(yǎng)，確?；颊叩挠盟幇踩?。

[1]付 遠(yuǎn)．藥師如何審核處方指導(dǎo)患者合理用藥[J]．中國醫(yī)藥指南，2008，8(16):634．